Hallux rigidus

Hallux valgus, Hallux limitus

Hallux limitus, Gichtanfall (Arthritis urica)

Eingesteifte Großzehe, Großzehengrundgelenksarthrose

Das Großzehengrundgelenk (Metatarsophalangealgelenk, MTP-1-Gelenk) ist die Verbindung aus Mittelfußknochen (Os metatarsale) und Zehenknochen und stellt eine Hauptbelastungszone des Fußes dar. Besonders wichtig ist dieses Gelenk in der Endphase des physiologischen Abrollmusters beim Laufen, da es beim Abdruck den größten Teil der Last trägt. Man nennt das Großzehenskelett auch „Erster Strahl“.  

Ein gesundes Großzehengrundgelenk hat etwa ein Bewegungsausmaß von 75° Streckung (Dorsalflexion) und 35° Beugung (Plantarflexion). Die Streckung ist die Bewegung der Zehe aus dem Stand in Richtung Himmel, die Plantarflexion hingegen die Zehenbewegung Richtung Boden.  

Fußsohlenseitig setzen am Großzehenskelett Anteile der kurzen und langen Fuß- und Zehenbeuger an, sodass ein verkürzter Großzehenbeuger (M. flexor hallucis lingus) oder aber eine verkürzte Plantarfaszie ebenfalls zu einer verminderten Dorsalextensionsfähigkeit führen kann und somit einen Hallux rigidus (Großzehengrundgelenksarthrose) vortäuschen kann. Das nennt man dann Hallux limitus. (2) 

Der Hallux rigidus ist die häufigste arthrotische Veränderung im Fußbereich und betrifft überwiegend Patienten im fortgeschrittenen Erwachsenenalter – etwa doppelt so viele Frauen wie Männer. Im Alter über 50 Jahren sind 2,5 % der Menschen (in den USA) betroffen. (3) 

• Bei der Hallux-rigidus-Erkrankung zeigt sich eine sogenannte familiäre Häufung. Das heißt, das Risiko, daran zu erkranken, ist vererbbar. Bei familiären Häufungen zeigen sich öfter auch Betroffene, die an einem Hallux rigidus auf beiden Seiten leiden. (4)  
  
  
• Wie bereits erwähnt, sind insgesamt etwa doppelt so viele Frauen wie Männer betroffen. Frauen tragen also ein doppelt so hohes Risiko. 
  
• Eine außergewöhnlich lange Großzehe erhöht durch die Hebelwirkung die mechanische Belastung im MTP-Gelenk und stellt daher ebenfalls einen Risikofaktor dar. 
  
• Man geht davon aus, dass ständig wiederkehrende kleinste Verletzungen (Mikrotraumata) das Entstehen des Krankheitsbildes begünstigen. Diese können durch sich wiederholende Überlastungen entstehen. Besonders häufig sind Fußballspieler betroffen, die durch das häufige Schießen eine hohe Stauchungsbelastung im Bereich des Großzehengrundgelenkes („turf-Zehen-Syndrom”) erfahren. Auch exzessiver Laufsport kann eine erhöhte mechanische Belastung bedeuten. 
  
• Zur Überlastung des Großzehengrundgelenks („MTP-1-Gelenkes”) kann auch unpassendes Schuhwerk beitragen. Eine Überlastung beim langen Tragen von High-Heels dürfte sich selbst erklären. Aber auch besonders weiche Sohlen führen zwangsläufig zu einer stärkeren Streckung (Dorsalextension) der Großzehe und können langfristig zur Entstehung eines Hallux rigidus beitragen. 

• Beim Laufsport kommt es immer auf eine gute Mischung an. Auch weiche Schuhe können sinnvoll sein, aber sie sollten eben nicht ausschließlich getragen werden. (siehe dazu: Die Laufbibel) 
  
• Auch wiederkehrende Entzündungen des Gelenkes erhöhen das Risiko für das Entstehen einer Arthrose. Die Gichterkrankung (Arthritis urica) manifestiert sich beispielsweise am häufigsten im Großzehengrundgelenk. Rheumatische Erkrankungen können das Großzehengrundgelenk ebenfalls befallen. 
  
• Zuletzt ist natürlich Übergewicht ein wichtiger Faktor, der das Risiko aller Verschleißerkrankungen im Bereich des Bewegungsapparates erhöht. 

Das Großzehengrundgelenk spielt eine wesentliche Rolle beim Abrollen des Fußes. Schmerzhafte Bewegungseinschränkungen dieses Gelenkes, wie sie typischerweise beim Hallux rigidus auftreten, können also sowohl beim Laufsport, aber auch schon beim normalen Gehen enorme Beschwerden verursachen. Betroffene klagen häufig auch bei Übungen wie Liegestütz oder „Planks“ über Schmerzen – auch hier ist eine starke Streckung (Dorsalextension) der MTP-Gelenke, insbesondere der Großzehe erforderlich. 

Durch knöcherne Anbauten (Osteophyten), können im Krankheitsverlauf auch Hautnerven zu Schaden kommen. Dadurch entstehen Taubheitsgefühlen, am häufigsten auf der Innenseite der Großzehe. 

In fortgeschritteneren Stadien aller Arthroseerkrankungen können Phasen mit starker Schwellung, Rötung und Überwärmung sowie stärksten Schmerzen auftreten. Man nennt dies „aktivierte Arthrose“. 

Durch die Funktionsstörung des ersten Strahles bei zunehmender Einsteifung kommt es im Verlauf außerdem zur Mehrbelastung der benachbarten Zehen und eine Metatarsalgie kann entstehen (siehe Metatarsalgie). 

Stadien-Einteilungen des Hallux rigidus können sowohl nach radiologischen als auch nach klinischen Kriterien erfolgen. Eine kombinierte Einteilung ist beispielsweise nach Coughlin und Shurnas (5) erfolgt (stark vereinfacht dargestellt): 

Zur Erklärung einzelner Begriffe siehe unten (Klassifikation nach Kellgren und Lawrence). 

Arthrose-Erkrankungen lassen sich außerdem anhand von bildmorphologischen Kriterien im Röntgenbild einteilen:  

Die verbreitetste Klassifizierung der Arthrose ist die nach Kellgren und Lawrence: 

Die Gelenkspaltverschmälerung ist das Bild, welches sich im Röntgenbild bei schwindender Knorpelschicht zeigt: Der Gelenkspalt wird mit zunehmender Arthrose immer schmaler bis er bei Grad IV vollständig aufgehoben ist. Osteophyten sind Knochenanbauten um die eigentliche Gelenkfläche herum. Der Körper versucht mit der Zeit, die mechanische Belastung (Kraft pro Fläche) zu verringert, indem er die belastete Fläche durch zusätzlichen Knochen vergrößert. 

Auch die subchondrale Sklerosierung ist eine Reaktion des Körpers, um der übermäßigen Belastung standzuhalten. Der Knochen wird stabilisiert und umgebaut. Es entsteht eine sogenannte Sklerose (extrem harte Knochensubstanz) unterhalb der Knorpelschicht (subchondral). 

Mit Fehlstellung sind Achsabweichungen der jeweiligen Gelenkpartner gemeint. Diese können sowohl Folge als auch Ursache für eine frühzeitige Arthrose sein. Weicht die Großzehe nach außen (weg von der Körpermitte) ab, dann nennt man dies auch Hallux valgus und man spricht nicht mehr von einem Hallux rigidus, auch wenn arthrotische Veränderungen vorliegen. 

Eine Arthrose besteht ab Grad II nach Kellgren und Lawrence. Klinische Gesichtspunkte (Beschwerden) werden hier nicht berücksichtigt. 

Der körperlichen Untersuchung kommt eine besonders wichtige Bedeutung in der Diagnostik des Hallux rigidus zu. Eine eingeschränkte Beweglichkeit im Großzehengrundgelenk, besonders der Streckung (Dorsalextension) ist wegweisend.  

Jedoch liegt eine schmerzhaft limitierte Streckung (Dorsalextensionsfähigkeit) auch bei der wichtigen Differentialdiagnose Hallux limitus vor. Mit folgendem Test können die beiden Krankheitsbilder voneinander unterschieden werden: (3)  

Zunächst stellt der Untersucher in der sogenannten Neutral-Null-Position, also etwa der Fußposition beim aufrechten Stand, eine eingeschränkte Dorsalextensionfähigkeit der Großzehe fest. Um zu prüfen, ob es sich um einen Hallux limitus handelt, führt der Untersucher den Fuß in Plantarflexionsstellung (wie z.B. beim Spitzentanz im Ballett) und überprüft dann erneut die Beweglichkeit. Beim Hallux rigidus, also einer zugrundeliegenden Arthrose, verbessert sich das Bewegungsausmaß nicht. Beim Hallux limitus hingegen, ist die Großzehe durch die nun reduzierte Spannung in der Wadenmuskulatur plötzlich viel weiter in Dorsalextension zu bewegen.  

Nach klinischer Untersuchung gehört bei weiterhin bestehendem Verdacht eine Röntgenuntersuchung zur vollständigen Diagnostik eines Hallux rigidus. Hier zeigen sich die typischen, oben genannten Arthrose-Zeichen. Üblicherweise werden drei Aufnahmen im Stehen gemacht. Von oben, seitlich und schräg (hier ist der Gelenkspalt am besten beurteilbar). 

MRT und CT-Untersuchung sind meist weder zur Diagnosestellung, noch zu einer möglichen OP-Planung notwendig und haben daher eine untergeordnete Bedeutung. 

Grundsätzlich beginnt das Therapie-Regime mit konservativen Maßnahmen. Hier sind akute/aktivierte Phasen der Arthrose von chronischen Phasen zu unterscheiden. 

In Phasen der aktivierten Arthrose, das heißt bei stark gereiztem und entzündetem Gelenk wird neben der Ruhigstellung des Gelenkes mit Medikamenten (Antirheumatika, NSAR) antientzündlich und schmerzlindernd therapiert.  

In schmerzarmen Phasen sollte die physiotherapeutische Beübung zum Erhalt der Beweglichkeit bspw. über eine Dehnung der Gelenkkapsel die Therapie ergänzen.  

Ziele der Physiotherapie:

• Verbesserung der Gelenkbeweglichkeit durch Mobilisationsmaßnahmen
• Verminderung der Schmerzen beim Abrollvorgang
• Kräftigung der kurzen und langen Fußmuskulatur zur Vermeidung sekundärer Fehlstellungen
• Verbesserung der Tiefenwahrnehmung durch Propriozeptionstraining. 

Eine ebenfalls wichtige Aufgabe in der Therapie des Hallux rigidus kommt dem Orthopädietechniker zu. Er hat das Ziel, das Gelenk zu entlasten, ggf. ruhigzustellen, Druckstellen zu vermeiden, aber trotzdem einen möglichst physiologischen Gang zu ermöglichen. (6, 7)  

Hierzu werden Einlagen angefertigt, die den ersten Strahl (die Großzehe und den ersten Mittelfußknochen) mit Karbon oder Glasfaser verstärken und so die Dorsalextensionsfähigkeit verringern. Um das dadurch erschwerte Abrollen des Fußes zu unterstützen können Schuhe mit sogenannten Abrollhilfen ausgestattet werden. (7,8)  

Außerdem besteht die Möglichkeit, sowohl Kortison-Präparate, als auch Hyaluronsäure in das Gelenk zu injizieren. Studien zeigen, dass beide Medikamente langfristig sowohl den Ruheschmerz, als auch den in der körperlichen Untersuchung auslösbaren Schmerz verringern können.  

Durch den Einsatz von Hyaluronsäure konnte der Schmerz beim Gehen verringert werden. (9)  Die Therapieeffekte der Injektionstherapie hielten bei mittelgradiger Arthrose etwa 3 Monate, für fortgeschrittene Stadien konnte keine langfristige Beschwerdereduktion gezeigt werden. (10)  In Studien haben sich außerdem erste positive Hinweise für die Wirksamkeit von ACP-Injektionen (siehe Sehnentherapie) ins Gelenk gezeigt. 

Nach ausgeschöpftem konservativen Therapiemaßnahmen bleibt nur die Operation: 

1. Gelenkerhaltende Chirurgie
   Ein Hallux rigidus, der noch nicht so weit fortgeschritten ist, kann mit sehr hohen Zufriedenheitsraten gelenkerhaltend operiert werden. Die sogenannte Cheilektomie beschreibt eine resezierende Operation, in der bis zu 30 % der Gelenkfläche und vor allem die störenden knöchernen Anbauten (Osteophyten) entfernt werden und damit sowohl Schmerzen lindern, als auch die Beweglichkeit erhöhen, nicht aber das Fortschreiten der Erkrankung aufhalten kann. Sie wird meist im ersten und zweiten Stadium, in Ausnahmefällen auch noch im dritten Stadium, eingesetzt. Erfolgsraten in Studien von bis zu 98 % erscheinen zwar recht hoch gegriffen, bestätigen jedoch die feste Etablierung des Verfahrens. Die Komplikationsrate liegt laut Literatur nur zwischen 0 und 3 %.
   
2. Nicht-Gelenkerhaltende Chirurgie:
   Ab einem fortgeschrittenen Krankheitsstadium (Stadium 3 und 4) ist das Therapieverfahren der Wahl (in Fachkreisen auch als „Goldstandard“ bezeichnet) die Gelenkversteifung (Arthrodese). Enorm wichtig ist hierbei, Winkel und Länge der Großzehe möglichst physiologisch zu rekonstruieren. Geschieht dies nicht, kommt es postoperativ zu einem unphysiologischen Gangbild sowie gegebenenfalls zur sogenannten Nicht-Fusion (ausbleibende Versteifung durch fehlendes Zusammenheilen der Knochen) oder aber zur Überlastung der angrenzenden Metatarsalköpfchen (Transfermetatarsalgie, siehe Metatarsalgie). Komplikationsraten von bis zu 20 % zeigen, warum die Arthrodese nur zum Einsatz kommen sollte, wenn keine anderen sinnvollen Therapieoptionen zur Verfügung stehen (Ultima ratio = letzter Lösungsweg). (3)  

Neben den beiden etablierten Operationsverfahren gibt es noch viele andere, weniger erprobte Methoden, deren Darstellung hier den Rahmen sprengen würde. 

Die Einlagenversorgung bei einem Hallux rigidus zielt allein auf die Symptomkontrolle ab. Durch Verstärkung der Sohle mittels Karbon oder Glasfaser im Bereich der ersten Strahles wird das Bewegungsausmaß der Großzehe in die schmerzhafte Richtung (Dorsalextension) begrenzt und damit Schmerzen beim Abrollvorgang gelindert oder sogar vermieden. 

INTERESSANT: Bei Läufern kann man je nach Laufstil, Athletik und Beschwerden oft auf eine einsteifende Einlage verzichten und erstaunlich lange und gut mit dicken Sohlen mit ausgeprägtem Spitzenhub die Großzehengrundgelenke entlasten. Hoka One One-Schuhe bieten sich hierfür an. 

Eine wichtige Differentialdiagnose ist der sogenannte Hallux limitus. Dieser ist definiert als eine schmerzhafte Bewegungseinschränkung der Großzehe ohne degenerative Veränderungen und Arthrose im Großzehengrundgelenk. Er entsteht durch eine stark erhöhte Spannung im Bereich der Wadenmuskulatur sowie der Plantarfaszie. Aus einem Hallux limitus kann allerdings im Verlauf ein Hallux rigidus werden. (11)  

Stellen Sie sich barfuß auf das Wackelbrettchen mit der diagonalen Leiste. Diese soll von der Ferse (außen) zur Großzehe (innen) verlaufen. Bauen Sie über Ferse, Klein- und Großzehe das Fußgewölbe auf, indem Sie die Zehen fest auf den Boden drücken und die Muskulatur der Fußsohle fest anspannen. Achten Sie darauf, die Zehen nicht "einzukrallen". Bauen Sie Körperspannung über Knie, Hüfte, Wirbelsäule und den Kopf auf. 

Halten Sie das Wackelbrettchen entsprechend der jeweiligen Achse im Gleichgewicht. 

Es gibt drei Möglichkeiten auf den Wackelbrettchen zu trainieren

a) diagonale Achse

b) vertikale Achse – teilt den Fuß längs

c) horizontale Achse – teilt den Fuß quer

Wiederholungsanzahl: 

3–5 x 30–60 Sek./Seite

Positionieren Sie Ihren Fuß mit der Ferse auf einem Stuhl, so dass der Vorfuß frei ist. Umfassen Sie jeweils mit Daumen und Zeigefinger das Gelenk im Bereich des Mittelfußknochens und im Bereich des unteren Zehengliedes. Achten Sie darauf, nicht direkt auf den Gelenkspalt zu drücken. Ziehen Sie nun die beiden Teile des Gelenkes sanft auseinander und bewegen sie leicht im Rahmen des Möglichen.

Wiederholungsanzahl: 3 x 30 sek. bis 1 Min.

Legen Sie ein dünnes Handtuch vor die Zehen. Greifen Sie mit Ihren Zehen das Handtuch und legen Sie es abwechselnd rechts und links vom Ausgangspunkt wieder ab.

Sie können ebenfalls andere kleinere (weiche) Gegenstände, z. B. Sand- oder Kernesäckchen nutzen. Diese können auch mit den Füßen geworfen werden.

Wiederholungsanzahl: 3 x 10–15  Wdh.

Koordination mit Wackelbrettchen

Technik, Training und Mikronährstoffe. Seien Sie dabei! 

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Gute Besserung.