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EXPERTISE – BEHANDLUNGSSCHWERPUNKT

Sehnenscheidenentzündung des Innenknöchels

Eine Sehnenscheidenentzündung im Bereich des Innenknöchels betrifft meistens die Sehne des hinteren Schienbeinmuskels (M. tibialis posterior). Sie stellt die erste Stufe der sogenannten „Dysfunktion der Tibialis-Posterior-Sehne“ dar. Dabei handelt es sich um eine fortschreitende Sehnendegeneration, die zu einer Sehnenverlängerung und sogar einem vollständigen Riss der Sehne führen kann. Dies führt zum Funktionsverlust des Muskels, der in einer massiv eingeschränkten Fußfunktion und letztlich einer Arthrose des Oberen Sprunggelenkes münden kann.

Eine Sehnenscheideentzündung im Innenknöchelbereich kann auch durch rheumatische Erkrankungen bedingt sein. Der Übersicht halber soll hier nur auf die mechanisch bedingte und degenerative Erkrankung eingegangen werden. (1) 


Synonyme

Dysfunktion der Tibialis Posterior Sehne, Posterior tibial tendon dysfunction (PTTD), Tibialis Posterior Tendinopathie 



Differentialdiagnosen

Innenbandverletzung am Knöchel, Sprunggelenksarthrose, Osteochondrosis dissecans, Sehnenscheidenentzündung der langen Fußbeugesehnen, rheumatische Erkrankungen



Landläufiger Name

Knöchelschmerzen, Schmerzen am Innenknöchel



Anatomie

Der hintere Schienbeinmuskel (M. tibialis posterior) ist hauptverantwortlich für die Hebung des inneren Fußrandes (Supinationsbewegunug ) und initiiert zusätzlich die Bewegung beim Gasgeben oder Zehenstand (Plantarflexion). Außerdem ist er einer der wichtigsten Stabilisatoren des Knöchels und verhindert ein Absinken des Längsgewölbes. 

 

Er hat seinen Ursprung an der Hinterseite des Scheinbeines. Etwa 5 cm oberhalb des Innenknöchels geht der Muskelbauch in die lange Sehne über. Diese zieht dann an der Innenseite des Unterschenkels in Richtung Innenknöchel und legt sich diesem an dessen Rückseite an. An der Spitze des Innenknöchels verändert die Sehne ihren Verlauf und verläuft nun fast parallel zum Boden. In diesem mechanisch besonders belasteten Bereich ist die Sehne durch Faserknorpel verstärkt. Dadurch ist sie strapazierfähiger. Die Tibialis-Posterior-Sehne setzt an der Fußinnenseite (Os naviculare) aber auch an der Fußsohle im Bereich verschiedener Fußwurzel- und Mittelfußknochen an. 

In Nachbarschaft der Tibialis-Posterior-Sehne verlaufen die langen Beugesehnen der Großzehe sowie der anderen Zehen (Flexor-digitorum-longus-Sehne, Flexor-hallucis-longus-Sehne). Außerdem befindet sich in unmittelbarer Nähe das Gefäß-Nerven-Bündel mit Arterie, Vene und dem Schienbein-Nerv (Nervus tibialis). (1, 2)

 

 


ANATOMIE:

Fuß mit 

Sehnenscheidenentzündung des Innenknöchels

 

Sehnenscheidenentzündung des Innenknöchels, Tibialis Posterior – Dr. Matthias Marquardt


Risikofaktoren, Stadien und Diagnostik

Anette (52) leidet an einer Sehnenscheidenentzündung ihrer rechten Tibialis-Posterior-Sehne, also der Ansatzsehne des hinteren Schienbeinmuskels. Sie beklagt seit einiger Zeit Schmerzen im Bereich des Innenknöchels und kann nicht einmal richtig gehen. Ein einseitiger Zehenstand ist rechts bei der Untersuchung unmöglich. Die vom Orthopäden veranlasste MRT-Untersuchung konnte schließlich die Diagnose sichern. In einer Bewegungsanalyse konnte ein erheblicher Knick-Senk-Fuß gezeigt werden, einer der wichtigsten Risikofaktoren für diese Erkrankung.


Epidemiologie

Bis zu 10% der Bevölkerung leidet an Tibialis Posterior Erkrankungen (3).

Die richtige Therapie ist entscheidend. Vereinbaren Sie einen Termin.

Die Sehnenscheidenentzündung der Tibialis-Posterior-Sehne, als Stadium I der oben genannten PTTD, im Bereich des Innenknöchels gehört zu den etwas selteneren Laufverletzungen - nicht vergleichbar mit den Achillessehnentendinopathien, der Plantarfasziitis oder etwa dem Iliotibialen-Band-Syndrom. Dennoch trifft man sie regelmäßig in der sportmedizinischen Praxis an und sollte darauf vorbereitet sein. Es gibt sogar Schätzungen, nach denen mehr als 10 % der Bevölkerung im Laufe des Lebens von einer Insuffizienz der Tibialis Posterior Sehne (PTTD) betroffen sind. Diese werden aber oft erst spät diagnostiziert, was erklären könnte, dass das Anfangsstadium einer Sehnenscheideentzündung unter Sportlern nicht übermäßig häufig diagnostiziert wird. 

 

Am häufigsten sind Frauen im Alter von über 40 Jahren  betroffen. (3) 



Risikofaktoren

84% der Laufanfänger erleiden Laufverletzung (4).

Wir können helfen. Vereinbaren Sie einen Beratungstermin: 0511 9842527-0

Hier die Risikofaktoren im Überblick: (2)  

  • Weibliches Geschlecht
  • Alter über 40 Jahre
  • Mikrotraumata durch Überlastungen
  • Überpronation des betroffenen Fußes (4)
  • O-Bein
  • Übergewicht
  • Unpassendes Schuhwerk
  • Unpassende Einlagenversorgung
  • Fehlende muskuläre Stabilität

 

Die meisten der genannten Risikofaktoren sind selbsterklärend und bedürfen keiner weiteren Erklärung. Hier soll kurz auf die biomechanischen Risikofaktoren eingegangen werden: 

 

Sowohl O-Bein als auch eine Überpronation bringen vermehrte Zugbelastung auf die Tibialis-Posterior-Sehne. Bestehen solche Risikofaktoren, können weitere auslösende Faktoren, wie beispielsweise hohe Belastungen im Rahmen des Lauftrainings dazu führen, dass es zum Reizzustand und zur Sehnenscheideentzündung kommt. Dies ist der erste Ausdruck für die zeitweise Überforderung der Sehne. Fehlende muskuläre Spannung sorgt für ungebremste Schläge, die der Stabilisator (Tibialis-Posterior-Sehne) abfangen muss und kann ebenfalls zur Überlastung führen. Wiederkehrende Überlastungen führen zu kleinsten Verletzungen, den sogenannten Mikrotraumata, welche wiederum im Krankheitsverlauf bei fortbestehender Dekompensation zur Degeneration der Sehne führen kann. Dies führt dann im Verlauf zur Verlängerung der Sehne. Das Längsgewölbe kann dann nicht mehr suffizient gestützt werden und die Krankheit schreitet fort. 



Beschwerden

Stadium I

 

Anfangs klagen die Patienten über belastungsabhängige Schmerzen im Verlauf der Tibialis-Posterior-Sehne, die zu einer verkürzten Geh- oder Laufstrecke führen können. Eine Schwellung des Sehnenbereiches kann ebenfalls bestehen und ist typischerweise um den Innenknöchel zu finden. Es besteht außerdem meist ein lokaler Druckschmerz. Kraft und Beweglichkeit sind anfangs nicht eingeschränkt. 

 

 

Stadium II

 

Schreitet die Erkrankung fort und geht über eine reine Sehnenscheideentzündung hinaus, bestehen in der Regel Schmerzen im Bereich der gesamten Fußinnenseite. Außerdem zeigt sich bereits eine Abweichung der Anatomie im Sinne eines sogenannten „Rückfußvalgus“. Das heißt, dass bei Ansicht von hinten im Stand die Rückfüße nach innen knicken. Dies geht mit einem abgesenkten Längsgewölbe, also einem Plattfuß, einher und ist anfangs noch korrigierbar. Im weiteren Verlauf ist dann die Durchführung des Zehenstandes deutlich erschwert und es kommen Schmerzen auf der Fußaußenseite dazu (Stadium II b)

 

 

Stadium III

 

Ab Stadium III der Erkrankung ist dann der sogenannten Rückfußvalgus nicht mehr korrigierbar, die Schmerzen sind nun sogar stärker im Bereich des seitlichen Fußes. Außerdem zeigt sich eine zunehmend verkürzte Wadenmuskulatur. 

 

 

Stadium IV

 

Bei weit fortgeschrittener Erkrankung besteht ein diffuser Schmerz im gesamten Fuß, welcher im Endstadium auch durch eine bestehende Arthrose (Gelenkflächenverschleiß mit zunehmendem Verlust des Gelenkknorpels) im Bereich des Oberen Sprunggelenkes (OSG) erklärt werden kann.



Stadien und Verlauf

 


SYMPTOME


BEFUND

Stadium I

 

Schmerzen im Verlauf der TP-Sehne

 Sehnenscheideentzündung

 

 

Stadium II

Schmerzen Fußinnenseite

Rückfußvalgus, Zehenstand problemlos 

Stadium II b

 

Schmerzen innen mehr als außen

Rückfußvalgus, Zehenstand erschwert

 

Stadium III

 

Schmerzen außen mehr als innen

Kontrakter Rückfußvalgus, verkürzte Wadenmuskulatur, Zehenstand erschwert 

Stadium IV

 

 

 

Diffuse Schmerzen gesamter Fuß

 

 

Kontrakter Rückfußvalgus, verkürzte Wadenmuskulatur, Zehenstand erschwert, Veränderung der Gelenkflächenstellung des OSG 

Stadium IV b

 

 

 

 

Diffuse Schmerzen gesamter Fuß

 

 

 

Kontrakter Rückfußvalgus, verkürzte Wadenmuskulatur, Zehenstand erschwert, Veränderung der Gelenkflächenstellung des OSG mit Arthrose 

 

(5)

 



Diagnostik und Bildgebung

Die Diagnostik ist auch hier im Wesentlichen klinisch, also durch die Untersuchung des Arztes, wird aber sinnvollerweise durch Ultraschall und MRT, ggf. Röntgen unterstützt. Nachfolgend die wichtigsten Befunde der körperlichen Untersuchung (Stadium I):

  1. Druckschmerz im Verlauf der Tibialis-Posterior-Sehne
  2. Schwellung im Innenknöchelbereich
  3. Ggf. Abflachung des Längsgewölbes
  4. Rückfußvalgus (flexibel oder kontrakt)
  5. Unzureichende Rückfußvarisierung im Zehenstand
  6. Verkürzte Wadenmuskulatur 

Oben genannte Befunde wurden größtenteils schon unter Beschwerden erklärt. Zusätzlich wird in der Regel die Funktion des hinteren Schienbeinmuskels (M. tibialis posterior) überprüft. Dies geschieht zum einen, in dem der Patient aufgefordert wird, in den hohen Zehenstand zu gehen und einige Schritte auf den Zehen zu gehen. Zum anderen wird der Fuß durch den Untersucher entgegen der Funktionsrichtung (Plantarflexion, Supination) mit den Händen fixiert (also in Dorsalextension und Pronationsstellung (Bewegung bei Wadendehnung mit Hebung des Fußaußenrandes). Dann wird der Patient aufgefordert, eine Streckbewegung (Plantarflexion) und eine Fußinnenrandhebung (Supination) (s. Anatomie) gegen Widerstand durchzuführen. Der Untersucher kann so im Seitenvergleich die Muskelfunktion und die Kraft des hinteren Schienbeinmuskels testen. (2)  

 

Zur Bestätigung der Diagnose und zur Beurteilung der Sehnenstruktur kann, wie bei anderen Sehnenpathologien auch, die Ultraschalldiagnostik eingesetzt werden. Sehnenscheidenentzündungen können so anhand eines dunklen Flüssigkeitssaumes um Sehne sicher verifiziert werden. Auch die übrige Sehnenstruktur kann beurteilt werden und so das Ausmaß der Sehnendegeneration beurteilt werden (Verdickung, Gefäßneubildung, Teilrisse oder Risse). 

 

Häufig wird auch eine MRT-Diagnostik zu Rate gezogen, die ebenfalls die Sehnenstruktur zuverlässig abbildet und eine ausreichende Beurteilung zulässt. Sie ist allerdings teuer und nur in unklaren Fällen oder im Rahmen der Planung operativer Vorgehensweisen notwendig. 

 

Zur ursächlichen Abklärung ist die Durchführung einer Bewegungsanalyse und einer Fußdruckmessung sinnvoll zur Planung der Therapie und für die Schuh- und Einlagenversorgung. Besonders bei betroffenen Läufern ist die Analyse der Lauftechnik und das Aufdecken möglicher muskulärer Dysbalancen wichtig, um auslösende Faktoren zu eliminieren oder aber zu verbessern und ein erneutes Auftreten bzw. ein Fortschreiten der Erkrankung verhindern zu können. 



Therapieformen bei einer Sehnenscheideentzündung des Innenknöchels

Die Tibialis-Posterior-Sehne ist wenig bekannt und im Hintergrund tätig, aber ohne sie geht es nicht. Als einer der Hauptstabilisatoren des Rückfußes und des Längsgewölbes ist sie sowohl statisch als auch in der Bewegung unersetzlich. Das merkt man schnell, wenn die Sehne schmerzt. Gehören Sie also nicht zu der Mehrheit, bei denen die Diagnose viel zu spät gestellt wird. Informieren Sie sich hier über Ihr Problem und darüber, wie wir es klug behandeln können.


Therapie

Konservative Therapie:

 

Besonders in den Anfangsstadien der Erkrankung steht die konservative Behandlung im Vordergrund der Therapie. Folgende Bausteine sollten zu einer adäquaten Therapie (siehe auch Sehnentherapie) gehören: 

Unterstützende Therapiemaßnahmen: 

  • Ruhigstellung und Kühlung in der Akutphase (mittels Orthese)
  • Einnahme Nicht Kortisonhaltiger Anti-Rheumamittel (NSAR) unterstützend
  • Kinesiotaping 

Der wichtigste Therapiebestandteil ist die aktivierende Physiotherapie. Analog zur Therapie der Achillessehnen-Tendinopathien wird das Exzentriktraining der Wadenmuskulatur eingesetzt, um die degenerativen Veränderungen der Tibialis-Posterior-Sehne aufzuhalten oder zu verhindern. 

 

Die Fußmuskulatur kann außerdem mit Techniken der sogenannten „Spiraldynamik“ trainiert werden – ein Schweizer Konzept, das in der Rehabilitation und Prävention angewandt wird. 

 

Auch die Stoßwellentherapie und ACP-Injektionen kommen regelmäßig erfolgreich zum Einsatz, um die Sehnendegeneration zu bekämpfen.  

Nicht zu vergessen sind regelmäßige Dehnübungen der Wadenmuskulatur. 

Unterstützend können Tapes, entzündungshemmende Medikamente (NSAR) und Ruhigstellung erfolgen. (2)  

 

 

Operative Therapie:

 

Operative Maßnahmen sind fortgeschrittenen Krankheitsstadien vorbehalten und zielen meist auf den Erhalt der Funktion bzw. den Ersatz der funktionell ausgefallenen Tibialis-Posterior-Sehne ab. Sie werden bereits ab Stadium II a diskutiert. 

Hierzu können zum Beispiel sogenannte „Sehnentransfers“ durchgeführt werden. Dabei wird eine der benachbarten Sehnen (Flexor digitorum longus, Flexor hallucis longus) auf die insuffiziente Tibialis Posterior Sehne genäht, um die Funktion wiederherzustellen.  

 

Bei persistierenden Beschwerden im Sinne einer Sehnenscheideentzündung und nach ausgeschöpfter konservativer Therapie kann auch schon im ersten Stadium operiert werden. In diesem Fall wird die chronisch entzündete Sehnenscheide und eventuell krankhaftes Sehnengewebe entfernt (Débridement). 

 

Im späten Krankheitsstadium oder bei erheblichen knöchernen Fehlstellungen können auch korrigierende knöcherne Eingriffe durchgeführt werden. (2) 



Dr. Matthias Marquardt - ACP-Therapie - Eigenbluttherapie

Mehr Informationen zur ACP-Therapie finden Sie hierWenn Sie weitere Fragen habe, beraten wir Sie gerne in unserer Video-Sprechstunde oder in unserer Praxis.



Prognose

Liegt lediglich eine Sehnenscheideentzündung vor, also eine Erkrankung im 1. Stadium, ist die Prognose gut. Durch konservative Therapie lässt sich die Problematik normalerweise gut in den Griff bekommen. Wichtig für den Therapieerfolg ist die konsequente Durchführung der Physiotherapie, im Besonderen des Exzentriktrainings. Außerdem sollte das weitere sportartenspezifische Training angepasst werden und eventuelle Risikofaktoren durch individualisiertes Training, wenn möglich, eliminiert werden.


Mit Fortschreiten des Krankheitsstadiums verschlechtert sich die Prognose drastisch. Aus diesem Grund wird ab dem 2. Krankheitsstadium bereits eine operative Strategie in Betracht gezogen. Die Erkrankung ist daher sehr ernst zu nehmen und sollte ab dem ersten Stadium vollumfänglich behandelt werden, um ein Fortschreiten zu verhindern.



Tipp von Dr. Marquardt

Finger weg von sehnennahen Corticoid-Injektionen!

 

Die Injektion von Corticosteroiden in die Nähe von Sehnen sollte aufgrund des erhöhten Risikos für Komplikationen (Sehnenriss) nicht mehr praktiziert werden.

Schon gewusst?

Verwandte Sehnenerkrankungen werden sowohl mittels Stoßwellentherapie als auch mittels ACP-Therapie mit vielversprechenden Ergebnissen behandelt. Zur Anwendung bei der Tibialis-Posterior-Sehne liegen aufgrund der geringeren Relevanz als beispielsweise bei der Achillessehnenerkrankung nur wenige aussagekräftige Studien vor. Daher wird das erfolgreiche Konzept im Rahmen der Behandlung degenerativer Sehnenerkrankungen auch auf dieses Krankheitsbild übertragen und eingesetzt (siehe Sehnentherapie).  



Übungsprogramm

Neben den ärztlichen und therapeutischen Behandlungen können Sie sich auch selbst um die effektive Heilung Ihrer Beschwerden kümmern. Sie finden hier die Auswahl der besten Übungen von Dr. Marquardt und seinem Therapeutenteam:


ÜBUNG 1

Flossing mit Exzentrik auf dem Declineboard/Treppe

Flossen Sie ihren Knöchel und de Unterschenkel beginnend vom Mittelfuß her und fangen herzfern an. Sie geben den Zug jeweils einseitig auf die Innenseite des Knöchels und des Unterschenkles, halten den Zug und lassen den Zug locker um die Außenseite weiter auslaufen. Decken Sie die komplette Haut ab. Die letzte Umwicklung führen Sie locker durch und stecken das Band fest unter die letzte Lage. Gehen Sie zuerst ein paar Meter, um auszuschließen, das Sie kein Gefäß abgeschnürt haben und Ihre Zehen blau anlaufen. Führen Sie nun das Exzentriktraining* auf der Treppe oder einem Declineboard durch. Wickeln Sie das Band nach jedem Durchgang zügig ab und stellen sich hin, damit das Blut - wie ein Wasserfall - in den Fuß zurückfließen kann. Für die nächste Serie flossen Sie den Fuß erneut. 

 

*Exzentriktraining

Stellen Sie sich einbeinig auf eine Treppenstufe oder mit der Ferse abfallend auf ein Declineboard. Auf der Treppe schaut die Ferse hinten über. Das jeweils andere Bein hängt frei an der Seite herunter oder wird an der zu trainierenden Wade abgelegt. Senken Sie die Ferse so tief wie möglich ab, sodass Spannung in der Wade entsteht. Drücken Sie sich in den Zehenstand und senken Sie den Fuß anschließend bewusst sehr langsam über 6 - 8 Sekunden, erneut bis zur Dehnung der Wadenmuskulatur und drücken Sie sich anschließend wieder nach oben in den Zehenstand. Halten Sie sich während der Übung am Treppengeländer oder an einer Wand/Tür fest. 

 

Pausendauer zwischen den Durchgängen:

 

Aufwickeln des Flossingbandes


Wiederholungszahl: 6 x 15 je Seite (täglich) für 12 Wochen

 



ÜBUNG 2

Dehnung der Wadenmuskulatur

Zur Dehnung der oberen Wadenmuskulatur stellen Sie sich mit einem Ausfallschritt an eine Wand. Das hintere Bein wird gestreckt. Das Gewicht verlagern Sie auf das vordere Bein. Der Fuß wird mit der Ferse auf den Boden gedrückt und zeigt gerade nach vorn, er wird nicht nach außen rotiert. Mit den Armen stützen Sie sich an der Wand ab und schieben die Hüfte nach vorn. Sie spüren die Dehnung in der oberen Wadenpartie.

 

Zur Dehnung der unteren Wadenmuskulatur stellen Sie sich mit einem kürzeren Ausfallschritt an eine Wand. Das hintere Bein wird gebeugt. Das Gewicht verlagern Sie darauf. Der Fuß wird mit der Ferse auf den Boden gedrückt und zeigt gerade nach vorn, er wird nicht nach außen rotiert. Mit den Armen stützen Sie sich an der Wand ab und schieben das Knie des zu dehnenend Beines nach vorne unten. Achten Sie darauf, dass die Ferse während der gesamten Dehnung auf dem Boden bleibt. Sie spüren die Dehnung in der unteren Wadenpartie.

 

Wiederholungsanzahl:

3 x 30–60 Sek. halten



ÜBUNG 3

Strecksprünge auf Balance-Pad

Stellen Sie sich beidbeinig auf das Pad. Gehen Sie in die Hocke bis auf ca. 90° Kniebeugung. Aus dieser Position springen Sie aus der Hocke nach oben. Drücken Sie sich über den gesamten Fuß und die Waden nach oben ab. Landen Sie anschließend wieder auf dem Balancepad. Balancieren Sie Ihre Position zunächst aus, bevor Sie in die Hocke für den nächsten Sprung gehen. Umso sicherer Sie sich fühlen, desto weiter können Sie nach oben springen. 

Variation: Landen Sie einbeinig auf der betroffenen Seite. Balancieren Sie zunächst den Sprung einbeinig aus, bis Sie sicher auf einem Bein stehen.

 

Wiederholungsanzahl:

3 x 10–12 Sprünge

 



Weiterführenden Infos

Eine gute Trainingsplanung ist entscheidend für Ihr effektivstes Training und dem Vorbeugen von Verletzungen. Hier finden Sie weitere hilfreiche Quellen oder Sie machen einfach einen Termin in unserer Praxis. Wir helfen Ihnen gerne.


Trainingsequipemt

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Fußmuskulatur stärken.

RichtigeTrainingsreize setzen.

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Behandlung

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Wir helfen Ihnen kompetent und mit neusten Behandlungstechniken, damit Ihre Verletzung bald der Vergangenheit angehört.

Gute Besserung.



QUELLEN

(1) Schünke M, Schulte E, Schumacher U, Voll M, Wesker K. Prometheus allgemeine anatomie und bewegungssystem, 2. überarbeitete und erweiterte auflage. . 2014.

(2) Becher C, Camathias C, Cook J, et al. Die sehne: Leitfaden zur behandlung von sehnenpathologien. Walter de Gruyter GmbH & Co KG; 2017.

(3) Kohls-Gatzoulis J, Woods B, Angel JC, Singh D. The prevalence of symptomatic posterior tibialis tendon dysfunction in women over the age of 40 in england. Foot and Ankle Surgery. 2009;15(2):75-81. http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S1268773108000921. Accessed Mar 14, 2019. doi: 10.1016/j.fas.2008.08.003.

(4) Martineau FS, Sahu S, Plantier V, et al. Kinematic risk factors for lower limb tendinopathy in distance runners: A systematic review and meta-analysis. Cerebral Cortex. 2018;28(8):2976-2990. https://hal.archives-ouvertes.fr/hal-02006268. doi: 10.1093/cercor/bhy113. 

(5) Johnson KA, Strom DE. Tibialis posterior tendon dysfunction. Clinical orthopaedics and related research. 1989(239):196-206. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/2912622. doi: 10.1097/00003086-198902000-00022.