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EXPERTISE – BEHANDLUNGSSCHWERPUNKT

Achillessehne – Schmerzen des Sehnengleitgewebes (Paratendinopathie)

Die Paratendinopathie ist eine Erkrankung des Sehnengleitgewebes bei Sehnen ohne Sehnenscheiden, wie zum Beispiel der Achillessehne. Das Sehnengleitgewebe umgibt die Sehne. Definitionsgemäß ist die Sehne selbst bei diesem Krankheitsbild nicht betroffen. Es existieren allerdings häufig Mischbilder, bei denen sowohl Sehnengleitgewebe als auch Sehnengewebe krankhaft verändert sind. (1)


Synonyme

Paratenonitis, Peritendinitis, Peritenonitis, Paratendinitis, Entzündung des Sehnengleitgewebes



Ähnlich lautende Begriffe

Achillobursitits, Midportion-Tendinopathie, Insertions-Tendinopathie (auch Enthesioptahie genannt), Achillessehnentendinose (Degeneration der Achillessehne, kann mit o.g. Krankheiten einhergehen)



Differentialdiagnosen

Insertionstendinopathie der Achillessehne, Midportiontendinopathie der Achillessehne, Schleimbeutelentzündung der Achillessehne



Landläufiger Name

Auch dieses Krankheitsbild wird häufig undifferenziert als Achillessehnenentzündung bezeichnet. Die Entzündung betrifft hier aber nicht die Achillessehne selbst, sondern lediglich das umgebende Gleitgewebe, also die Gewebsschicht, die die Achillessehne ummantelt.



Anatomie

Einige Sehnen besitzen sogenannte Sehnenscheiden: doppelwandige Hüllen, die mit Synovia (Gelenkflüssigkeit) gefüllt sind und die Sehne umgeben. Sie sorgen für Schutz und Gleitfähigkeit an solchen Sehnen, die über mehrere Gelenke ziehen und eine hohe Gleitfähigkeit benötigen (z.B. Strecksehnen der Hand).

 

Sehnen, die keine Sehnenscheide besitzen, zu welchen die Achillessehne gehört, sind nur vom sogenannten Paratenon (Peritendineum, Sehnenhaut) ummantelt: Zwischen dieser derben Bindegewebsschicht und der äußersten Sehnenschicht (Epitendineum) befindet sich eine kleine Flüssigkeitsschicht, die ebenfalls die Gleitfähigkeit verbessert und die mechanische Belastung reduziert. Das Paratenon ist als Fortsetzung der Muskelfaszien zu betrachten und geht außerdem in das Periost (Knochenhaut) über. (2, 3)

In dieser Sehnenhaut verlaufen außerdem wichtige Blutgefäße, die die Achillessehne mit Nährstoffen versorgen. (4) Zusätzlich sind dort freie Nervenendigungen zu finden – eine Erklärung für das Hauptsymptom der Paratendinopathie, den Schmerz. (5)

 


ACHILLESSEHNE

Das Sehnengleitgewebe lässt die Achillessehne reibungsarm zum Umgebungsgewebe gleiten.

Achillessehne – Schmerzen des Sehnengleitgewebes (Paratendinopathie) – Dr. Matthias Marquardt


Risikofaktoren, Stadien und Diagnostik

Jakob (26) läuft 4–5 mal pro Woche. Seit 3 Wochen beklagt er eine zunehmende Schwellung und eine leichte Rötung seiner Achillessehne. Beim Anfassen ist die Sehne sehr schmerzempfindlich und man kann sogar ein leichtes Knirschen bei Bewegung hören. Der Ultraschall beim Sehnenspezialist lässt ihn aufatmen. Das Sehnengewebe ist gesund, er leide an einer Entzündung des Gleitgewebes (Paratendinopathie). Hierbei sei nur das Gewebe um die Sehne herum betroffen, was eher selten, aber insgesamt gut zu therapieren sei. Trotzdem soll Jakob die Sache Ernst nehmen, denn Reizungen des Gleitgewebes sind mitunter Vorboten einer Erkrankung der Achillessehne selbst. Zunächst wird mit antientzündlichen Tabletten und Salben therapiert, dann steht eine Bewegungsanalyse, um die Ursachen der Beschwerden zu ergründen.


Epidemiologie

66% aller Athleten mit Achilessehnen-erkrankungen leiden an einer Paratendino- pathie.

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In einigen Publikationen ist die Paratenondinopathie vor allem bei Wettkampfsportlern als häufigste Erkrankung der Achillessehne beschrieben: Zwei Drittel aller Athleten mit Achillessehnenerkrankungen, leiden an einer Paratendinopathie. (6)

 

Andere Veröffentlichungen nennen die Midportion-Tendinopathie als häufigste Erkrankung. Insgesamt wird besonders in der Literatur die Paratendinopathie unzureichend von der Midportion-Tendinopathie abgegrenzt. Im Verlauf wurde die Begriffsbildung erst seit einigen Jahren klarer strukturiert. (7) So ist man lange von ein und demselben Krankheitsbild ausgegangen.

2/3  aller Patienten mit Achillessehnenproblemen haben auch eine Paratendinoapathie.



Risikofaktoren

Viele Autoren gehen davon aus, dass die Paratendinopathie eine Art Vorbote der Midportion-Tendinopathie ist (8). Daher prädisponieren selbstverständlich alle Risikofaktoren einer Midportion-Tendinopathie auch eine Paratendinopathie.



Beschwerden

  • Rötung und Schwellung (im Bereich der Midportion)
  • Lokaler Druckschmerz und Schmerzen bei Belastung
  • Krepitationen (akute Form)
  • Knötchenbildung (chronische Form)

Die (selten alleine auftretende) Entzündung des Gleitgewebes (Paratendinopathie) ist hauptsächlich im mittleren Abschnitt der Achillessehne lokalisiert (Midportion-Bereich). Bei akuter Verlaufsform zeigen sich lokale Schwellung und Rötung sowie ein ausgeprägter Druckschmerz und Krepitationen. Lokale Kühlung und Ruhigstellung verschaffen Linderung. Später, im chronifizierten Stadium, können Verklebungen und oberflächliche Knötchenbildung im Vordergrund stehen. Am typischsten ist allerdings der Schmerz, welcher während der Belastung, also während des Trainings oder während des Wettkampfes auftritt.



Stadien und Verlauf

Man unterscheidet die akute von der chronischen Verlaufsform. Die akute Verlaufsform wird auch Paratenonitis crepitans genannt. Es zeigt sich eine vermehrte Durchblutung des Paratenons sowie ödematöse Veränderungen (Schwellung durch Flüssigkeitseinlagerung). Außerdem können mikroskopisch eingewanderte Entzündungszellen nachgewiesen werden. Bei der klinischen Untersuchung können durch Tasten außerdem Krepitationen (knirschendes Geräusch) festgestellt werden.

 

Ödem oder Krepitation werden bei der chronischen Paratendinopathie selten beobachtet. Es zeigt sich eine Verdickung des Sehnengleitgewebes sowie Verklebungen zwischen Epitenon (Sehnenhaut) und Paratenon. (9)



Diagnostik und Bildgebung

Die Diagnostik der Paratendinopathie besteht aus präziser Anamnese, klinischer Untersuchung, Ultraschall und ggf. MRT. Diese Schritte liefern die nötigen Informationen zur Diagnose und Therapieplanung: 

  • Ein kurzer Krankheitsverlauf, ausgeprägte Krepitationen sowie Ödem, Mehrdurchblutung und eine völlig intakte Sehne weisen auf eine akute Verlausform, der sogenannten Paratenonitis crepitans, hin.  
  • Fehlende Krepitationen, wenig ausgeprägtes Ödem, belastungsinduzierte Schmerzen sowie eine ebenfalls völlig gesunde Sehne selbst weisen in Richtung einer chronischen Paratendinopathie.

    Bei genauerer Untersuchung des Gewebes unter dem Mirkoskop zeigen sich vermehrt Zellen, die neues Bindegewebe bilden (Myofibroblasten), außerdem zeigt sich ein verdicktes Sehnengleitgewebe mit zunehmenden Verklebungen (Adhäsionen) der Sehne mit dem Sehnengleitgewebe. Dieses kann dann seinen Zweck einer schützenden Gleitschicht nicht mehr ausreichend erfüllen.

    Die Ansicht einiger Forscher, die Paratendinopathie als Vorstufe der Midportion-Tendinopathie zu sehen, lässt sich anhand dieser Erkenntnissen nachvollziehen. In jedem Falle erscheint eine sofortige Behandllung mit der nötigen Konsequenz unerlässlich, um die mögliche Affektion der bisher intakten Sehne zu verhindern.

 

ÜBRIGENS: Die Ultraschalluntersuchung ist sehr abhängig von der Expertise des Untersuchers, denn Stör-Artefakte können Veränderungen maskieren oder aber vortäuschen. Es sollte also unbedingt die nötige Erfahrung mit der Diagnostik von Sehnenpathologien mitgebracht werden, da sonst falsche Schlüsse gezogen und folglich falsche Diagnosen gestellt werden können. 

 

3 Fakten zur Paratendinopathie der Achillessehne

  1. Die alleinige Entzündung des Gleitgewebes ist selten.
  2. Oft liegt zudem eine Midportion-Tendinopathie vor oder droht sich zu entwickeln.
  3. Es gibt akute und chronische Verlaufsformen.


Sie leiden aneiner Entzündung des Achillessehnengleitgewebes?
Dann sollten Sie wie folgt vorgehen:
  • Trainingspause, Kühlen, antientzündlcihe Mittel (NSAR).
  • Wenn dann nach 2 Wochen keine Besserung eintritt: Arzt aufsuchen und Diagnose überprüfen.

VORSICHT: Zögern Sie mit dem Arztbesuch nicht zu lange, es besteht eine Chronifizierungsgefahr!


Therapieformen bei Paratendinopathie

Die Achillessehne ist die größte und kräftigste Sehne des Körpers und kann doch – gerade bei Läufern – sehr anfällig für Verletzungen sein. Wie behandelt man sie also richtig? Finden Sie hier Tipps und ausgewählte Übungen zur optimalen Versorgung Ihrer verletzten Achillessehne von Dr. Marquardt, dem Experten für Sehnentherapie.


Therapie

30% der Patienten werden im Verlauf operiert.

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Entzündliche Veränderungen (Endung auf -itis) profitieren zumeist von Ruhigstellung sowie entzündungshemmenden sogenannten Nichtsteroidalen Antirheumatika (NSAR) wie Iburprofen oder Diclofenac. Außerdem sollte eine Entlastung des betroffenen Bereiches erfolgen. Teilweise wird initial auch mit ruhigstellenden Orthesen oder Fersenkeilen gearbeitet, um den mechanischen Reiz so gering wie möglich zu halten. Besonders die oberflächliche Form profitiert oft allein von der Adaptation des Schuhwerkes. (10)

 

Im Gegensatz zu bereits beschriebenen Tendinopathien sollte bei bestehender Paratenonitis das Exzentriktraining nicht die primäre Therapie darstellen. Im Gegenteil: Es führt häufig sogar zur Zunahme des Schmerzes und sollte erst im Verlauf in die Therapie-Strategie miteinbezogen werden. (11) 

 

Operative Therapie

 

Die operative Therapie sollte den Fällen vorbehalten sein, die nicht ausreichend auf konservative Maßnahmen ansprechen. Bei der Paratendinopathie sind das ca. 30 % der Patienten. (9) Das Prinzip der operativen Therapie ist bei der chronischen Paratenonitis, Verklebungen und Verwachsungen des Gleitgewebes mit der Sehnenoberfläche zu lösen.

 

 

Die 3 wichtigsten Tipps zur Therapie:

  1. Entlastung, NSAR, Ruhigstellung im Akutstadium
  2. Schuhe und andere Risikofaktoren überprüfen
  3. Ernst nehmen! (Midportion-Tendinopathie-Vorstufe)


Prognose

  • Keine schwerwiegende Erkrankung
  • Sehr gute Prognose bei konsequenter frühzeitiger Therapie
  • Achtung: Kann in Midportion-Tendinopathie übergehen
  • 80 % erreichen sportliches Level wie vor der Verletzung

Die Prognose der Paratendinopathie ist in der Regel sehr gut. Da die Sehne bei reinen Formen nicht betroffen ist, gestaltet sich die Therapie in der Regel deutlich kürzer und die Chancen auf vollständige Ausheilung bei konservativer Therapie sind noch besser als beispielsweise bei der Midportion-Tendinopathie. Etwa 80 % der Sportler erreichen ihr sogenanntes preinjury-level.



Tipp von Dr. Marquardt

Finger weg von sehnennahen Corticoid-Injektionen!

 

Schon länger werden Cortison-Injektionen in Sehnengewebe aufgrund von gravierenden Nebenwirkungen, wie zerstörtem Sehnengewebe, nicht mehr durchgeführt. Obwohl lokale Applikationen im Rahmen von Bursitiden sehr gutes Ansprechen gezeigt haben, muss das Risiko dem Nutzen gegenüber genauestens abgewogen werden. (1)

 

Was Sie vielleicht denken: Warum spritzt man nicht nur in den Schleimbeutel?

Das tut man tatsächlich, doch in verschiedenen Arbeiten konnte eine Verbindung des Schleimbeutels zum Sehnengewebe nachgewiesen werden. Eine Sicherheit, wo genau die Wirkstoffe landen, gibt es also nicht, wodurch das Risiko auf der Hand liegt. (12) Sogar von kompletten Rupturen (Rissen) nach Cortison-Injektionen in den Schleimbeutel ist berichtet worden (13). Seien Sie also skeptisch. Risiko und Nutzen sollten genaustens abgewogen werden. Eine Erstmaßnahme sollte es definitiv nicht sein.

Schon gewusst?

Hinter dem Begriff Peritendinitis verstecken sich 2 Erkrankungen.

Man unterscheidet Sehnen, die von Sehnenscheiden umgeben sind (z.B. hinterer Schienbeinmuskel) von solchen, die keine Sehnenscheide besitzen und lediglich von einer bindegewebigen Hülle, dem sogenannten Paratenon umgeben sind (z.B. AchillessehneI). Es gibt daher sowohl Sehnenscheidenentzündungen (Tenosynovialitis oder Tendovaginitis) als auch Paratenonitiden (Entzündungen des Sehnengleitgewebes bei Sehnen ohne Sehnenscheide). Beide Erkrankungen werden unter dem Begriff Peritendinitis zusammengefasst. (Peritendinitis = Tenosynovialitis oder Paratenonitis). (14) Diese Begriffe werden trotz einer fehlenden entzündlichen Beteiligung häufig trotzdem synonym verwendet. Wie in diesem Beitrag erwähnt, lautet der medizinisch korrekte Begriff für eine Gleitgewebeentzündung im Falle der Achillessehne Paratendinopathie.

 

Woher hat die Achillessehne eigentlich ihren Namen? 

 

Die Achilles-Ferse dürfte den meisten ja aus der griechischen Mythologie als einziger verwundbarer Punkt des Helden Achilleus in Erinnerung sein. 

 

Der holländische Chirurg Philip Verheyen war im Jahre 1693 der Erste, der die Sehne, die zuvor „tendo magnus of Hippokrates“ genannt wurde, nach dem griechischen Helden benannte. (7) Seitdem hat sich der Begriff in der anatomischen Bezeichnung fest etabliert – eine Bezeichnung, die die Achillessehne als verwundbaren Punkt darstellt, was in Anbetracht der Häufigkeit von Verletzungen in diesem Bereich recht passend erscheint. 



Übungsprogramm

Neben den ärztlichen und therapeutischen Behandlungen können Sie sich auch selbst um die effektive Heilung Ihre Beschwerden kümmern. Sie finden hier die Auswahl der besten Übungen von Dr. Marquardt und seinem Therapeutenteam:


ÜBUNG 1

Flossing, ggf. Exzentrik mit Flossing

Flossing

Wickeln Sie ihre Wade beginnend vom Mittelfuß her und fangen immer herzfern an. Sie geben den Zug einseitig auf die Fußsohle, halten den Zug und lassen den Zug locker um den Fuß weiter auslaufen. Decken Sie die komplette Haut ab. Die letzte Umwicklung führen Sie locker durch und stecken das Band fest unter die letzte Lage. Gehen Sie zuerst ein paar Meter, um auszuschließen, dass Sie kein Gefäß abgeschnürt haben und Ihre Zehen blau anlaufen. Führen Sie nun einbeiniges Wadenheben durch. Wickeln Sie das Band zügig ab und stellen sich hin, damit das Blut - wie ein Wasserfall - in den Fuß zurückfließen kann. 

 Sofern Sie Sie es tolerieren, können Sie statt des ebenerdigen Wadenhebens das Exzentriktraining durchführen. 

 

Pausendauer zwischen den Durchgängen: 

Aufwickeln des Bandes

 

Wiederholungsanzahl:

3 x 15

 

*EXZENTRIKTRAINING

Stellen Sie sich einbeinig auf eine Treppenstufe oder auf ein Declineboard, die Ferse ist jeweils frei. Das jeweils andere Bein hängt frei an der Seite herunter oder wird an der zu trainierenden Wade abgelegt. Senken Sie die Ferse so tief wie möglich ab, sodass Spannung in der Wade entsteht. Drücken Sie sich in den Zehenstand und senken Sie den Fuß anschließend bewusst sehr langsam (8 Sek.), erneut bis zur Dehnung der Wadenmuskulatur und drücken Sie sich anschließend wieder nach oben in den Zehenstand. Halten Sie sich währenddessen am Geländer/einer Wand oder Tür fest.

Führen Sie die Übung anschließend auf der anderen Seite durch.

Wiederholungsanzahl: 

3 x 15 je Seite 

 



ÜBUNG 2

Exzentrik an der Treppe: Wadenheber

Stellen Sie sich einbeinig auf eine Treppenstufe, die Ferse schaut hinten über. Das jeweils andere Bein hängt frei an der Seite herunter oder wird an der zu trainierenden Wade abgelegt. Senken Sie die Ferse so tief wie möglich ab, sodass Spannung in der Wade entsteht. Drücken Sie sich in den Zehenstand und senken Sie den Fuß anschließend bewusst sehr langsam, erneut bis zur Dehnung der Wadenmuskulatur und drücken Sie sich anschließend wieder nach oben in den Zehenstand. Halten Sie sich währenddessen am Geländer fest.

Führen Sie die Übung anschließend auf der anderen Seite durch.

Wiederholungszahl: 6 x 15 je Seite (täglich) für 12 Wochen

 



ÜBUNG 3

Dehnung der oberen und unteren Wadenmuskulatur

Zur Dehnung der oberen Wadenmuskulatur stellen Sie sich mit einem Ausfallschritt an eine Wand. Das hintere Bein wird gestreckt. Das Gewicht verlagern Sie auf das vordere Bein. Der Fuß wird mit der Ferse auf den Boden gedrückt und zeigt gerade nach vorn, er wird nicht nach außen rotiert. Mit den Armen stützen Sie sich an der Wand ab und schieben die Hüfte nach vorn. Sie spüren die Dehnung in der oberen Wadenpartie.

 

Zur Dehnung der unteren Wadenmuskulatur stellen Sie sich mit einem kürzeren Ausfallschritt an eine Wand. Das hintere Bein wird gebeugt. Das Gewicht verlagern Sie darauf. Der Fuß wird mit der Ferse auf den Boden gedrückt und zeigt gerade nach vorn, er wird nicht nach außen rotiert. Mit den Armen stützen Sie sich an der Wand ab und schieben das Knie des zu dehnenend Beines nach vorne unten. Achten Sie darauf, dass die Ferse während der gesamten Dehnung auf dem Boden bleibt. Sie spüren die Dehnung in der unteren Wadenpartie.

 

Wiederholungsanzahl:

3 x 30–60 Sek. halten

 



ÜBUNG 4

Blackroll für die Wadenmuskulatur

Setzen Sie sich mit ausgestreckten Beinen auf den Boden und kreuzen Sie ein Bein über das andere. Platzieren Sie die Blackroll unter der Wade des unteren Beins. Stützen Sie sich mit Ihren Armen ab. Rollen Sie nun Ihre Wade von der Kniekehle bis zur Achillessehne. Achten Sie darauf, dass die Füße locker hängen gelassen werden! 

 

Wiederholungsanzahl:

10 x vor- und zurückrollen

 



Weiterführende Infos

Eine gute Trainingsplanung ist das A und O für die Sehnengesundheit. Hier finden Sie weitere hilfreiche Quellen oder Sie machen einfach einen Termin in unserer Praxis. Wir helfen Ihnen gerne.


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Die Laufbibel

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Behandlung

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Wir helfen Ihnen kompetent und mit neusten Behandlungstechniken, damit Ihre Verletzung bald der Vergangenheit angehört.

Gute Besserung.



QUELLEN

(1) Becher C, Camathias C, Cook J, Doral MN, Eder K, Engelhardt M, et al. Die Sehne: Leitfaden zur Behandlung von Sehnenpathologien: Walter de Gruyter GmbH & Co KG; 2017.

(2) Doral MN, Alam M, Bozkurt M, Turhan E, Atay OA, Donmez G, et al. Functional anatomy of the Achilles tendon. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2010;18(5):638-43.

(3) O'Brien M. The anatomy of the Achilles tendon. Foot Ankle Clin. 2005;10(2):225-38.

(4) Del Buono A, Chan O, Maffulli N. Achilles tendon: functional anatomy and novel emerging models of imaging classification. Int Orthop. 2013;37(4):715-21.

(5) Alfredson H, Ohberg L, Forsgren S. Is vasculo-neural ingrowth the cause of pain in chronic Achilles tendinosis? An investigation using ultrasonography and colour Doppler, immunohistochemistry, and diagnostic injections. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2003;11(5):334-8.

(6) Kvist M. Achilles tendon injuries in athletes. (0355-9521 (Print)).

(7) van Dijk CN, van Sterkenburg MN, Wiegerinck JI, Karlsson J, Maffulli N. Terminology for Achilles tendon related disorders. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2011;19(5):835-41.

(8) Binfield PM, Maffulli N. Surgical management of common tendinopathies of the lower limb. Sports Exercise and Injury. 1997;3(3):116-22.

(9) Paavola M, Järvinen TAH. Paratendinopathy. Foot Ankle Clin. 2005;10(2):279-92.

(10) Harrasser N, Eisenhart-Rothe R, Biberthaler P. Facharztwissen Orthopädie Unfallchirurgie: Springer-Verlag; 2016.

(11) Fahlstrom M, Jonsson P, Lorentzon R, Alfredson H. Chronic Achilles tendon pain treated with eccentric calf-muscle training. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2003;11(5):327-33.

(12) Turmo-Garuz A, Rodas G, Balius R, Til L, Miguel-Perez M, Pedret C, et al. Can local corticosteroid injection in the retrocalcaneal bursa lead to rupture of the Achilles tendon and the medial head of the gastrocnemius muscle? Musculoskelet Surg. 2014;98(2):121-6.

(13) Vallone G, Vittorio T. Complete Achilles tendon rupture after local infiltration of corticosteroids in the treatment of deep retrocalcaneal bursitis. J Ultrasound. 2014;17(2):165-7.

(14) Lipscomb PR. Nonsuppurative tenosynovitis and paratendinitis. Instructional Course Lectures, The American Academy of Orthopaedic Surgeons. 1950;7:254-61.