Achillessehne – Sehnenschmerzen (Midportion-Tendinopathie)

Achillessehnentendinopathie, midportion achilles tendinopathy, noninsertional achilles tendinopathy 

Akute und chronische Achillessehnenruptur, Achillobursitis (Entzündung des subachillären oder oberflächlichen Schleimbeutels), Paratendinopathie der Achillessehne (Überlastungsreaktion des Sehnengleitgewebes), Insertionstendinopathie (auch Enthesiopathie genannt), Achillessehnentendinose (Degeneration der Achillessehne: kann mit o.g. Krankheiten einhergehen) 

Insertionstendinopathie der Achillessehne, Schleimbeutelentzündung der Achillessehne, Paratendinopathie der Achillessehne

Im Volksmund wird zumeist von einer Achillessehnenentzündung gesprochen. Eine Bezeichnung, die in der Regel nicht ganz korrekt das Krankheitsbild beschreibt: Ein entzündliches Geschehen ist zwar vermutlich in der Entstehung der Tendinopathie beteiligt (1), ein klassisches entzündliches Krankheitsbild ist die Achillessehnen-Tendinopathie aber nicht.

• Größte und kräftigste Sehne des menschlichen Körpers (11–26 cm lang).

• Tragkraft von bis zu 1 Tonne.

• Midportion ist dünnster und verletzungsanfälligster Bereich.

Jede Sehne besteht aus mehreren Faszikeln. Jeder Faszikel besteht wiederum aus vielen Kollagenfasern, welche sich aus Fibrillen und Subfibrillen zusammensetzen. Die kleinsten Einheiten sind die sogenannten Tenozyten (Sehnenzellen) und die extrazelluläre Matrix, welche sogenanntes Tropocollagen enthält. Die streng hierarchische Anordnung der Strukturen führt zur enormen Widerstandsfähigkeit von gesundem Sehnengewebe.   

Die Achillessehne ist die gemeinsame Ansatzsehne der Wadenmuskulatur (M. soleus, M. gastrocnemius) an der Ferse. Mit einer Tragkraft von knapp einer Tonne (2) ist sie die größte und kräftigste Sehne des menschlichen Körpers. Die Achillessehne hat eine durchschnittliche Länge von etwa 15 cm. (3) Grob kann sie in drei klinisch relevante Abschnitte eingeteilt werden: 

1. Der „muskulotendinöse Übergang“ ist der Bereich, in welchem die Wadenmuskulatur in Sehnengewebe übergeht. Mit einer Breite von im Schnitt etwa 6,8 cm ist dies der kräftigste Teil der Sehne.
   
2. Die Insertion stellt den knöchernen Ansatz der Achillessehne an der Ferse dar und ist mit durchschnittlich 3,4 cm der zweitdickste Bereich.
   
3. Der Teil zwischen den eben genannten wird auch als Midportion bezeichnet. Mit ca. 1,8 cm ist sie der zarteste und verletzungsanfälligste Bereich. Diese Tatsache ist nicht zuletzt der schlechteren Durchblutungssituation dieses Bereiches geschuldet. (4, 5) 

Die Achillessehne ist verletzungsanfälliger als Sehnen von Muskeln, die nur über ein Gelenk ziehen: Der Zwillingswadenmuskel (M. gastrocnemius), der in die Achillessehne mündet, zieht gleich über drei Gelenke (Kniegelenk, oberes Sprunggelenk, unteres Sprunggelenk) und ist damit besonderem mechanischen Stress ausgesetzt (6): Obwohl sie die dickste und kräftigste Sehne des menschlichen Körpers ist, gibt es nur 2 Sehnenkomplexe, die häufiger reißen: die Rotatorenmanschette der Schulter und die Quadrizepssehne.  

Mit etwa 50–65 % stellt die Midportion-Tendinopathie die häufigste Verletzung der Achillessehne dar. (7) Gehäuftes Auftreten konnte bei 35–45 jährigen Männern festgestellt werden. (8, 9) Ein großer Teil der Betroffenen sind Sportler, vor allem in Sprung- und Laufsportarten. Der Laufsport ist hiervon besonders betroffen: So sind beispielsweise bis zu 50 % der professionellen Läufer von einer Tendinopathie der Achillessehne betroffen. Im Breitensportbereich variieren die Angaben in Bereichen um die 10 %. Trotz der Assoziation zur Überlastung beim Sport, führen 30 % der Patienten einen inaktiven Lebensstil, oft mit sitzenden Tätigkeiten. (10)

Hier lassen sich beeinflussbare von nicht beeinflussbaren Faktoren unterscheiden:

Beeinflussbar:

• Inaktivität
• Übertraining
• Übergewicht
• Ernährung
• Trainingsfehler

Inaktivität lässt die Sehne altern: Sie ist schlechter durchblutet, degeneriert schneller und ist verletzungsanfälliger! (11, 12) Sport ist Mord? Das stimmt nicht. Auch Übergewicht ist ein beeinflussbarer Risikofaktor für die Achillessehnentendinopathie. 

Aber: Das richtige Maß ist gefragt. Studien haben gezeigt, dass der häufigste unmittelbare Auslöser von Überlastungsverletzungen der Achillessehne eine inadäquat schnelle Steigerung der Trainingsintensität, der -umfänge oder ein schneller Wechsel der Bodenbeläge ist. (13, 14) Das ist streng genommen dann kein Risikofaktor, sondern der Tropfen, der das (bereits gefüllte) Fass zum Überlaufen bringt. Eine gute Trainingsplanung, und –zusammensetzung ist also das A und O für Ihre Sehnengesundheit. 

Gegenstand aktueller Forschung ist unter anderem die Frage nach dem Einfluss der Ernährung auf Heilungsprozesse des Sehnengewebes. (15)  

In Ratten konnte beispielsweise ein positiver Einfluss von Vitamin C auf die Sehnenregeneration gezeigt werden. (16) 

Nicht/nur bedingt beeinflussbar:

• Steigendes Lebensalter
• Veränderte Insulin- oder Cortisonspiegel
• Vorfuß-Varus-Stellung
• Überpronation des Rückfußes

Mit steigendem Lebensalter verändert sich die Zusammensetzung der Sehne, sie verliert an Elastizität und Stärke und wird anfälliger für Verletzungen. (17) Veränderte Hormonspiegel, beispielsweise von Insulin oder Cortison – sei es durch Grunderkrankungen wie Diabetes oder Schilddrüsenunterfunktion, durch Mangelernährung oder durch Medikamenteneinnahme – beschleunigen durch veränderte Hormonspiegel den Alterungsprozess der Sehne. (17, 18)  

Es konnten außerdem Zusammenhänge zwischen Fußfehlstellungen und einer Tendinopathie der Achillessehne gefunden werden: Sowohl bei Vorliegen einer sogenannten Vorfuß-Varus-Stellung (19, 20) als auch einer Überpronation des Rückfußes zeigte sich ein gehäuftes Auftreten der Achillessehen-Tendinopathie. (21) 

Die Midportion-Tendinopathie zeigt sich meist initial durch Steifigkeit am Morgen und sogenannte Anlaufschmerzen sowie lokalen Druck- und Dehnungsschmerz. Unter moderater Belastung (zum Beispiel lockeres Laufen oder Gehen) verbessert sich die Symptomatik zunächst. Nach Beendigung der Aktivität kehrt der Schmerz zurück.  

Akute entzündliche Prozesse, zum Beispiel wie bei einer deutlich seltener auftretenden Achillobursitis, zwingen die Patienten meist in eine sogenannte Spitzfußstellung, das heißt die Dehnung der Sehne sowie Druck auf die Sehne und damit mechanischer Stress wird schmerzbedingt vermieden.

Die Midportion-Tendinopathie, von einer zunehmenden Degeneration (Tendinose) begleitet, zeigt einen chronischen Verlauf.

Die Sehnendegeneration lässt sich grundsätzlich in 3 Stadien einteilen:  

1. Reaktive Sehnenpathologie (Überlastungsreaktion)

2. Sehnen-Dysrepair (ausbleibende Heilung)
3. Endstage-Degeneration  

Bei dieser zellbasierten Theorie (22) wird davon ausgegangen, dass sich das Sehnengewebe zumindest in frühen Stadien wieder regenerieren kann. Auslöser ist eine übermäßige mechanische Beanspruchung, die die Sehne „überfordert“ und zu einer Reaktion der Tenozyten (Sehnenzellen), sowie der umgebenden Extrazellulären Matrix führt.  

In der Phase der Überlastungsreaktion (Stadium 1) verdickt sich die Sehne und versucht, durch Zellproliferation und Einbau von Proteinen der Belastung standzuhalten. Das Kollagen zeigt sich hingegen intakt.  

Es folgt die Phase des Sehnen-Dysrepair (Stadium 2), bei der es unter anhaltender Belastung zur Desorganisation der Kollagenmatrix sowie zur Veränderung der Kollagenzusammensetzung kommt. Dies führt zu einer verminderten Belastbarkeit der Achillessehne, was wiederum zur Folge hat, dass nun eine geringere mechanische Beanspruchung als vorher bereits eine Überlastung darstellt. Es entsteht ein circulus vitiosus, der unbehandelt im Endstadium (Stadium 3; Endstage-Degeneration) mündet. Hier ist die Regenerationsfähigkeit des Sehnengewebes begrenzt: Es zeigen sich starke Veränderungen der extrazellulären Matrix, vor allem des Kollagens, sowie Neubildungen von Gefäßen (Neovaskularisationen), die in das Sehnengewebe einwachsen. (23)

Zunächst stehen die meist typische Anamnese, sowie die körperliche Untersuchung durch die Ärztin oder den Arzt im Vordergrund. Oft lässt sich die Diagnose sowie einige der potenziellen Auslöser schon ohne weitere Maßnahmen identifizieren. 

Eine  Schlüsselrolle nimmt die Identifikation von Risikofaktoren ein. Diese ist essenziell, um ein vollumfängliches Therapiekonzept erstellen zu können, ohne Dinge zu übersehen, die den Erfolg der Therapie stören könnten. Ergänzende Bewegungsanalysen, Fußdruckmessungen, Beweglichkeits- und Krafttestungen können wertvollen Aufschluss über Technik-Fehler, muskuläre Defizite oder vorhandene Dysbalancen geben. Schuhanalyse und Analyse eventuell vorhandener Einlagen können potenzielle Fehlversorgung oder unpassendes Schuhwerk identifizieren.  

Der nächste Schritt sollte eine sonographische Untersuchung (Ultraschall) der Achillessehne sein. Hier kann die Struktur der Sehne und des umgebenden Gleitgewebes  beurteilt werden. Wie oben beschrieben können einzelne Stadien erkannt werden: Verdickung, Auseinanderweichen und Auflockerung der Kollagenstruktur sowie Neovaskularisationen je nach Stadium der Tendinose. Interessant: Es konnte eine Korrelation zwischen Grad der Neovaskularisationen und Beschwerdesymptomatik gezeigt werden. (24) 

Veränderungen im Bereich des knöchernen Ansatzes sind allerdings in der Sonographie meist schwer zu identifizieren. In diesem Falle, sowie bei Unklarheiten sollte eine MRT-Untersuchung durchgeführt werden. 

Die Therapie der Midportion-Tendinopathie sollte multimodal gestaltet werden und folgende Therapie-Säulen enthalten: 

1. Identifikation und Elimination von Risikofaktoren und Auslösern
2. Aktive konservative Therapie (aktiver Patient) (Exzentriktraining, Dehnung, Detonisierung)
3. Passive konservative Therapie (passiver Patient) (ESWT, ACP/PRP, high-volume-injection, Sklerosierung)
4. Ultima ratio: Chirurgische Therapie 

Im Rahmen der Therapie ist es wichtig, zunächst alle beeinflussbaren Risikofaktoren oder Auslöser, wenn möglich, zu eliminieren: Eine Reduktion der mechanischen Belastung der Sehne ist meist auf verschiedenen Wegen möglich. 

8 Tipps zur Vermeidung unnötiger Risikofaktoren:

Der wohl wichtigste Baustein aus der Kategorie der aktiven konservativen Therapie der Midportion-Tendinopathie ist das Exzentrische Krafttraining der Wadenmuskulatur (25).  Nach den Erstbeschreibern Alfredson et al. sind die Übungen über 3 Monate an 7 Tagen in der Woche zweimal täglich durchzuführen (je 3 Sätze à 15 Wdh. mit gestrecktem Knie und leicht gebeugtem Knie).  

Hier 4 offensichtliche Vorteile:

1. Geringe Kosten

2. Leicht selbst durchzuführen

3. Wenig Zeitaufwand

4. Effektivste Therapie laut Studienlage  

Die Stoßwellentherapie (ESWT = Extrakorporale Stoßwellen-Therapie) konnte ähnliche Ergebnisse zeigen und wird ebenfalls standardmäßig als Therapie der Midportion-Tendinopathie eingesetzt. 

Andere Studien konnten zeigen, dass die Kombination aus Exzentriktraining der Wadenmuskulatur und Stoßwellentherapie die Ergebnisse noch verbessern konnte. (26) 

Eine weitere Alternative bei fortgeschrittener Degeneration ist die Sklerosierungstherapie: Ultraschallgesteuert wird ein Medikament namens Polidocanol (Wirkstoff: Aethoxysklerol) unter Sichtkontrolle in den Bereich mit fortgeschrittener Gefäßneubildung injiziert. Es zeigte sich, dass eine Reduktion der Neovaskularisation auch eine Schmerzreduktion bedeuten kann. (27) Forscher konnten teilweise eine vergleichbare Wirksamkeit wie bei chirurgischem Vorgehen beobachten. (28) (29) 

Auch für die sogenannte PRP- (plateled rich plasma) oder ACP- (autologous conditioned plasma) Therapie gibt es in neueren Studien positive Hinweise für dessen Wirksamkeit. (30) Hierbei wird ein thrombozytenreiches (Blutplättchen zur Blutstillung) Plasma nach Blutabnahme und Zentrifugierung in den degenerierten Bereich injiziert: Mithilfe von körpereigenen Wachstumsfaktoren kann die Regeneration der Sehne gefördert werden.  

Auch ein additiver Einsatz von Flossing und Kinesiotaping ist im Spitzensport bewährte Praxis und kann richtig eingesetzt eine gute Unterstützung darstellen. 

Chirurgisches Vorgehen, also die 4. Säule der Therapie, ist therapieresistenten Verläufen vorbehalten. Dies sollte in der Therapie der Midportion-Tendinopathie erst diskutiert werden, wenn konservative Maßnahmen vollends ausgeschöpft sind. Ziel verschiedener Verfahren ist es, die degenerierten Anteile des Gleitgewebes zu entfernen und die Sehne zu debridieren („säubern“) bzw. zu augmentieren („verstärken“). 

Es wird zwischen klassischen offenen Verfahren und neueren minimalinvasiven Ansätzen unterschieden. Beide Verfahren zeigen gute Ergebnisse mit Zufriedenheitsraten von jeweils über 80 %. Es konnte gezeigt werden, dass minimalinvasive Verfahren mit 5 % gegenüber 10 % bei offenen Verfahren weniger postoperative Komplikationen aufweisen. (31)

Mit der Stoßwellentherapie (ESWT = extracorporal shockwave therapy) lassen sich hartnäckige Sehnenprobleme erfolgreich behandeln. In der Orthopädie und Sportmedizin zählt die Midportion-Tendinopathie zu den typischen Indikationen für eine Stoßwellentherapie. Die Studienlage zeigt deutliche positive Hinweise für dessen Wirksamkeit, insbesondere in Kombination mit Exzentriktraining! 

Schon gewusst?

Es gibt 2 verschiedene Arten von Stoßwellentherapie: Fokussierte und radiäre Stoßwelle. Beide Verfahren unterscheiden sich unter anderem durch die erzielte Eindringtiefe, ein kombinierter Einsatz erscheint also sinnvoll, um möglichst große Teile des betroffenen Sehnengewebes zu erreichen.

Stellen Sie sich einbeinig auf eine Treppenstufe, die Ferse schaut hinten über. Das jeweils andere Bein hängt frei an der Seite herunter oder wird an der zu trainierenden Wade abgelegt. Senken Sie die Ferse so tief wie möglich ab, sodass Spannung in der Wade entsteht. Drücken Sie sich in den Zehenstand und senken Sie den Fuß anschließend bewusst sehr langsam, erneut bis zur Dehnung der Wadenmuskulatur und drücken Sie sich anschließend wieder nach oben in den Zehenstand. Halten Sie sich währenddessen am Geländer fest.

Führen Sie die Übung anschließend auf der anderen Seite durch.

Wiederholungszahl: 6 x 15 je Seite (täglich) für 12 Wochen

Flossen Sie ihre Wade beginnend vom Mittelfuß her und fangen herzfern an. Sie geben den Zug jeweils einseitig auf die Fußsohle, halten den Zug und lassen den Zug locker um den Fuß weiter auslaufen. Decken Sie die komplette Haut ab. Die letzte Umwicklung führen Sie locker durch und stecken das Band fest unter die letzte Lage. Gehen Sie zuerst ein paar Meter, um auszuschließen, das Sie kein Gefäß abgeschnürt haben und Ihre Zehen blau anlaufen. Führen Sie nun das Exzentriktraining auf der Treppe oder einem Declineboard durch. Wickeln Sie das Band nach jedem Durchgang zügig ab und stellen sich hin, damit das Blut - wie ein Wasserfall - in den Fuß zurückfließen kann. Für die nächste Serie flossen Sie den Fuß erneut. 

Pausendauer zwischen den Durchgängen:

Aufwickeln des Flossingbandes

Wiederholungszahl: 6 x 15 je Seite (täglich) für 12 Wochen

Zur Dehnung der oberen Wadenmuskulatur stellen Sie sich mit einem Ausfallschritt an eine Wand. Das hintere Bein wird gestreckt. Das Gewicht verlagern Sie auf das vordere Bein. Der Fuß wird mit der Ferse auf den Boden gedrückt und zeigt gerade nach vorn, er wird nicht nach außen rotiert. Mit den Armen stützen Sie sich an der Wand ab und schieben die Hüfte nach vorn. Sie spüren die Dehnung in der oberen Wadenpartie.

Zur Dehnung der unteren Wadenmuskulatur stellen Sie sich mit einem kürzeren Ausfallschritt an eine Wand. Das hintere Bein wird gebeugt. Das Gewicht verlagern Sie darauf. Der Fuß wird mit der Ferse auf den Boden gedrückt und zeigt gerade nach vorn, er wird nicht nach außen rotiert. Mit den Armen stützen Sie sich an der Wand ab und schieben das Knie des zu dehnenend Beines nach vorne unten. Achten Sie darauf, dass die Ferse während der gesamten Dehnung auf dem Boden bleibt. Sie spüren die Dehnung in der unteren Wadenpartie.

Wiederholungsanzahl:

3 x 30–60 Sek. halten

Setzen Sie sich mit ausgestreckten Beinen auf den Boden und kreuzen Sie ein Bein über das andere. Platzieren Sie die Blackroll unter der Wade des unteren Beins. Stützen Sie sich mit Ihren Armen ab. Rollen Sie nun Ihre Wade von der Kniekehle bis zur Achillessehne. Achten Sie darauf, dass die Füße locker hängen gelassen werden! 

Wiederholungsanzahl:

10 x vor- und zurückrollen

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Gute Besserung.