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EXPERTISE - BEHANDLUNGSSCHWERPUNKT

Metatarsalgie

Der Begriff Metatarsalgie beschreibt einen Schmerz direkt unter einem oder mehreren Mittelfußköpfchen, der in die Zehen sowie in den Mittelfuß ausstrahlen kann. Die Metatarsalgie kann verschiedenste Ursachen haben. Diese teilt man in primäre, sekundäre und durch ärztliche Handlungen ausgelöste (iatrogene) Formen ein. (1)


Synonyme

Mittelfußschmerz, Vorfußschmerz, Spreizfußbeschwerden



Differentialdiagnosen

Morton-Neurom, Hallux rigidus, Hallux valgus



Anatomie

Das Fußskelett lässt sich in Rückfuß, Mittelfuß und Vorfuß einteilen. 

Der Rückfuß besteht aus Fersenbein (Kalkaneus), Sprungbein (Talus) und den sogenannten Fußwurzelknochen. 

Der Mittelfuß besteht aus 5 Mittelfußknochen (Ossa metatarsalia). Sie haben in ihrem stammfernen (distal, zu den Zehen hin gelegen) Anteil eine Verdickung. Diese nennt man auch Mittelfußköpfchen. Im Bereich des Ballens sind die sogenannten Metatarsophalangealgelenke (MTP-Gelenke) lokalisiert - Gelenke zwischen den Mittelfußknochen und den stammnahen (proximalen) Zehenknochen. Dies ist auch der Übergang von Mittelfuß in den Vorfuß (Zehenknochen). Der Ballenbereich übernimmt beim Gehen und Laufen einen wesentlichen Teil der Kraftübertragung im Abrollvorgang, insbesondere der sogenannte erste Strahl (Großzehe).  

Unterhalb der Zehengrundgelenke (MTP-Gelenke) und der Mittelfußköpfchen liegt ein Fettpolster (plantares Fettpolster), dass die Gelenke und den gesamten Ballen weichbettet und schützt. 

Jegliche Abnormalität des Fußskelettes, egal in welchem Abschnittes des Fußes kann zur lokalen Überlastung einzelner Strukturen und somit auch zur Ausbildung einer Metatarsalgie führen (siehe Risikofaktoren). 

 

Die Einteilung in Rückfuß, Mittelfuß und Vorfuß erfolgt hier nach anatomischen Gesichtspunkten. Kliniker verwenden oft eine alternative Einteilung aus funktionellen Gesichtspunkten. Hier soll der Einfachheit und im Sinne der Verständlichkeit nur eine Einteilung dargelegt werden. (2)


ANATOMIE
Die Metatarsalgie beschreibt Schmerzen im Vorußbereich.

Metatarsalgie, Schmerzen im Vorfußbereich – Dr. Matthias Marquardt


Risikofaktoren, Stadien und Diagnostik

Beate (57) leidet schon lange an einem Hallux valgus, einem vor allem unter Frauen weit verbreiteten Schiefstand der großen Zehe. Bisher hatte es sie nur ästhetisch gestört, Schmerzen hatte sie bis dato keine. Seit einigen Wochen kann sie allerdings schlecht auftreten, Schmerzen hat sie jedoch nicht im großen Zeh, sondern daneben, im Bereich des „zweiten Strahls”. Sie leidet an einer sogenannten Transfermetatarsalgie, einer schmerzhaften Folge der langjährig bestehenden Hallux-valgus-Fehlstellung.


Epidemiologie

Über 35 % der über 65-jährigen sind betroffen. (3)

Wir wissen, wie das behandelt werden kann. Vereinbaren Sie einen Termin.

In der Literatur liegen keine klaren Zahlen zur Häufigkeit der Metatarsalgie vor. Sieht man sich aber einzelne auslösenden Erkrankungen und deren Häufigkeiten an, so wird schnell klar, dass wir von einem höchst relevanten und weit verbreiteten Problem sprechen.

 

Zwei Beispiele: Ein Hallux valgus (Fehlstellung der Großzehe, die häufiger bei Frauen auftritt und oft mit dem Tragen hoher Schuhe in Verbindung gebracht wird) beispielsweise liegt bei etwa 23 % aller 18–65-jährigen vor. Über 65-jährige sind bereits mit einer Wahrscheinlichkeit von 35 % betroffen. (3)   

Eine weitere Erkrankung, die zur Transfermetatarsalgie führen kann, der Hallux rigidus (Großzehengrundgelenksarthrose, siehe Hallux rigidus) betrifft ca. 1–2% der Bevölkerung. (4) 



Risikofaktoren

Über 90 % der Metatarsaglien sind durch biomechanische Faktoren zu erklären. (3)

Die Ursachen der Schmerzen unter den Mittelfußköpfchen werden, wie bereits erwähnt, in drei Kategorien eingeteilt: Primäre Metatarsalgie, sekundäre Metatarsalgie und iatrogene Metatarsalgie. (1)  Hier soll es hauptsächlich um die primäre Metatarsalgie gehen, andere Ursachen werden der Vollständigkeit halber aufgeführt. 

 

Primär

Bedingt durch anatomische Normabweichungen des Fußskelettes 

  • Erkrankungen der Großzehe (Verkürzung, Hallux valgus oder rigidus)   Transfermetatarsalgie
  • Fehlstellung der Mittelfuß-und Zehenknochen 25 (Verkürzung, Hammer-und Krallenzehen)
  • Verkürzte Wadenmuskulatur
  • Fußfehlstellungen (Hohlfuß, Sichelfuß)
  • Rückfußerkrankungen und Erkrankungen des Oberen Sprunggelenkes

 

Sekundär

Bedingt durch Grunderkrankungen

  • Rheuma
  • Gicht
  • Schuppenflechte (Psoriasis-Arthritis)
  • Neurologische Erkrankungen
  • Knochennekrose (Morbus Köhler II)

 

Latrogen

Bedingt durch ärztliche Eingriffe (Vorfußchirurgie)

  • Verkürzung oder nach oben abstehende Großzehe (nach Hallux valgus OP)
  • Verminderte Beweglichkeit der Zehengrundgelenke (MTP-Gelenke) nach Zeheneingriffen
  • Verkürzung, nach unten oder nach oben stehende Mittelfußköpfchen nach Zeheneingriffen 

 

An dieser langen Liste kann man schon sehen, dass die Metatarsalgie keine einfache Diagnose ist, sondern durchaus diagnostisches Geschick erfordert. Die primäre Form ist bedingt durch anatomische Begebenheiten des Fußes. Durch verschiedenste „Normabweichungen“ kommt es zur Überlastung der Mittelfußköpfchen zwei bis fünf. Am häufigsten ist das zweite betroffen, man spricht unter Medizinern auch vom sogenannten 2. Strahl. Es ist das unflexibelste Glied in der Kette und kann die Belastung am schlechtesten abfedern. 

 

Die genauen Ursachen für eine Metatarsalgie sind mannigfaltig: 

Begonnen von Formveränderungen der Mittelfußköpfchen selbst über eine Fehlstellung der Großzehe bis hin zu Fehlfunktionen des Oberen Sprunggelenkes und anderen Rückfußerkrankungen können Störungen des gesamten Fußskelettes eine vermehrte Vorfußbelastung und eine Metatarsalgie bedingen: 

 

Besonders häufig in der heutigen Gesellschaft sind Erkrankungen der Großzehe (Hallux). Diese sorgen je nach Ausprägung dafür, dass ein normales Abrollmuster, das mit einem Abdruck über die Großzehe enden sollte, nicht mehr möglich ist. Das führt dazu, das die angrenzenden Mittelfußköpfchen die Last tragen müssen und es kommt zur schmerzhaften Überlastung: Diese Form der Metatarsalgie nennt man auch „Transfermetatarsalgie“, da hier sozusagen ein Transfer der Hauptbelastungszone erfolgt. 

 

Außerdem sind veränderte Formen der betroffenen Zehen selbst oft für Schmerzen unter den Mittelfußköpfchen verantwortlich. Hammerzehen, Krallenzehen und Mallet-Zehen verursachen alle eine Überstreckung des Zehengrundgelenk (MTP-Gelenk). Daraus folgt eine vermehrte Belastung, die in einer Metatarsalgie münden kann. Die genaue Unterscheidung der genannten Zehendeformitäten würde an dieser Stelle den Rahmen sprengen. 

Auch Veränderungen der gesamten Fußanatomie führen zu einer abnormalen Druckverteilung im Bereich der Fußsohle. So kann sowohl ein fehlendes Quergewölbe wie bei einem Spreizfuß, ein vermindertes Längsgewölbe wie bei einem Plattfuß als auch ein überhöhtes Längsgewölbe zu einer manifesten Metatarsalgie führen. 

 

Studien haben gezeigt, dass eine verkürzte Wadenmuskulatur das Risiko für die Entwicklung einer Metatarsalgie erhöht. Das liegt daran, dass dadurch die Beweglichkeit im oberen Sprunggelenk eingeschränkt wird. Normalerweise erfolgt ein wesentlicher Teil der Kraftübertragung im oberen Sprunggelenk. Fehlt hier beim Abrollvorgang aber die Fähigkeit, den Fuß nach oben zu kippen, wie etwa bei der Wadendehnung, so wird die Last auf darauffolgende Gelenke verteilt. Es kommt zur Überlastung der Mittelfußköpfchen und zu einer Metatarsalgie. Selbiges gilt für Erkrankungen im Bereich des Rückfußes. Es erfolgt eine reflektorische Entlastung des krankhaften Bereiches (Oberes Sprunggelenk, Fersenbein, Sprungbein) und einer Kompensation durch den Mittel- und Vorfußbereich, der schnell zu einer Metatarsalgie führen kann. 



Beschwerden

Die Beschwerden sind direkt unter den Mittelfußköpfchen lokalisiert. Bei der primären Form tritt sie ausschließlich unter Belastung auf und verschwindet in Ruhe. Die Schmerzen können in die Zehen und in den gesamten Vorfußbereich ausstrahlen. 

 

Häufig bestehen deutliche Schwielen (Clavus) unter den Mittelfußköpfchen.  

Brennende oder elektrisierende Sensationen im Bereich zwischen den Zehen sprechen eher für alternative Ursachen wie beispielsweise ein Morton-Neurom



Stadien und Verlauf

Da die Metatarsalgie im Grunde kein eigenes Krankheitsbild ist, sondern eher die Beschreibung eines Symptomkomplexes als Folge von Erkrankungen oder anatomischen Begebenheiten des Fußes, existiert auch keine eigene Krankheits-Klassifikation.  

 

Der Ausprägungsgrad der Druckbelastung lässt sich anhand der Fußdruckmessung (Pedobarographie) objektivieren und so mit einer Norm oder auch anderen Betroffenen vergleichen. Außerdem gibt die Inspektion der Fußsohle sowie der Schuhsohlen Hinweise auf mögliche Ausmaße. Entscheidend ist allerdings einzig und allein die Klinik, das heißt die Beschwerden des Patienten: Der erhobene Befund muss nicht zwangsläufig mit der Schmerzintensität korrelieren und sollte daher auch nicht alleine Handlungskonsequenzen nach sich ziehen. 



Diagnostik und Bildgebung

Eine eindeutige klinische Untersuchung und eine passende Anamnese liefern in den allermeisten Fällen zuverlässig die Diagnose. Bei der klinischen Untersuchung wird sich auf Gang- und Standbild konzentriert, um einen Eindruck von der Anatomie des Patienten zu bekommen, und zwar statisch und dynamisch. Wie verhält sich der Rückfuß? Wie sehen Längs- und Quergewölbe aus? Wie stehen die Zehen? Was machen die Zehen beim Laufen? Eine Fußdruckmessung (Pedobarographie) sowie eine Bewegungsanalyse können das ganze objektivieren und konkretisieren und helfen außerdem bei der Planung der Schuh- und Einlagenversorgung

Bei der Inspektion der Schuhe wird nach Abnutzungsmuster und eventuell vorhandener Einlagenversorgung geschaut. 

 

Auch die Fußsohle selbst sollte genauestens auf Druckstellen oder Schwielen inspiziert werden. Druckschmerz lässt sich in der Regel direkt unter den Mittelfußköpfchen auslösen. Mittels verschiedener Tests kann beurteilt werden, ob die lange und kurze Fußmuskulatur adäquat funktioniert, oder ob es Trainingsbedarf gibt. 

 

Röntgenbilder sind primär nicht zwangsläufig notwendig, können aber für die weitere Therapieplanung benötigt werden. Spätestens, wenn sich die Beschwerden durch konservative Therapie nicht bessert, oder schon operative Maßnahmen in Planung sind, sollte Aufnahmen im Stehen angefertigt werden. 

 

Die Durchführung einer Kernspintomographie (MRT) ist zur Diagnostik der primären Metarsalgie nicht erforderlich, kann aber bei bestehenden Unsicherheiten zum Ausschluss anderer Krankheiten wie einer Stressfraktur unumgänglich sein. 



Therapieformen der Metatarsalgie

Über 35 % der 65-jährigen leiden an einer Metatarsalgie. Oft heißt es, da könne man nicht viel machen. Das wollen wir so nicht stehen lassen. Meist gibt es einige Stellschrauben, an denen wir gemeinsam drehen können, um ihre Lebensqualität zu bessern und ihre Beschwerden zu lindern. Lesen Sie selbst.


Therapie

Im Vordergrund der Therapie stehen konservative Maßnahmen. (1,3)

 

Hier 6 Pfeiler der Therapie der primären Metatarsalgie: 

  • Einlagenversorgung (Pelotte entlastet Mittelfußköpfchen)
  • Optimierte Schuhversorgung
  • Training der Fußmuskulatur
  • Dehnung der Wadenmuskulatur
  • Therapie auslösender Erkrankungen (Grunderkrankungen, Hallux-Erkrankungen)
  • Lokale Hornhautabtragung im Bereich der überlasteten Zone

 

Schuh- und Einlagenversorgung ist besonders bei irreversiblen Formveränderungen der Fußanatomie ein ganz wichtiger Bestandteil der Therapie, da häufig durch Training und andere Maßnahmen nicht ausreichend Einfluss genommen werden kann. 

 

Eine sogenannte Pelottierung ist die Verwendung einer halbkugeligen Erhöhung in der Einlage, die oft knapp unterhalb der schmerzhaften Mittelfußköpfchen positioniert wird und somit die Belastungszone verschiebt und die metatarsalen Köpfchen bis zu 60 % entlastet. (3) (frz. la pelote = das Knäuel). 

 

Das Training der kurzen und langen Fußmuskulatur zur Stabilisation und Aufrichtung möglichweise fehlender Fußgewölbe gehört ebenfalls zur Standard-Therapie. Mithilfe von Stretching-Programmen sollte eine ausreichende Dehnfähigkeit der Wadenmuskulatur gewährleistet werden (Dorsalextensionsfähigkeit des OSG). 

 

Operative Therapiemaßnahmen im Bereich der Mittelfußköpfchen selbst sollten erst nach ausgereizten konservativen Therapiemaßnahmen, das heißt nach mindestens 6 Monaten, in Erwägung gezogen werden. 

 

Bei im wesentlichen unveränderter Fußanatomie bleiben die betroffenen Bereiche des Fußes in der Regel natürlich Schwachstellen. Bei der Therapieplanung sollte sich grundsätzlich an der Symptomatik des Patienten orientiert werden: Wird bei einer Patientin also eine deutliche Verbesserung erzielt (sie kann beispielsweise wieder ihre 12-13 km schmerzfrei laufen und schafft es, gelegentlich mit beherrschbaren Problemen, einen Halbmarathon-Wettkampf zu bestreiten), dann können Restbeschwerden in der Regel gut akzeptiert und auch toleriert werden.   


47% Linderung alleine durch optimale Einlagen- versorgung (5).

Wir können Sie beraten. Vereinbaren Sie einen Termin.

 

Operative Eingriffe wie eine verkürzende sogenannte Weil-Osteotomie sind risikobehaftet ist und durchaus komplikationsreich(3)  Bei dieser Operation werden die Mittelfußknochen direkt unterhalb des Köpfchens verkürzt. 

 

Bei starken Zehenfehlstellungen kann es manchmal sinnvoll sein, einen sogenannten Weichteileingriff durchzuführen, bei dem Muskeln und Sehnen durchtrennt oder versetzt werden, um eine Normalisierung der Zehenposition zu ermöglichen. 

 

Anders ist die Situation oft bei einem der häufigsten Auslöser für eine Metatarsalgie: Der vielen bekannte Hallux valgus (Schiefstand der Großzehe) kann dafür sorgen, dass in der Endphase nicht mehr über die Großzehe abgerollt wird und somit die benachbarten Mittelfußköpfchen die gesamte Belastung übernehmen. In diesem Fall kann eine operative Korrektur sinnvoll sein, um das Abrollmuster wieder normalisieren zu können.  

Aber Vorsicht: Solche oder andere Vorfußeingriffe können, wenn sie nicht optimal durchgeführt werden, auch erst für das Auftreten dieser Beschwerden sorgen (iatrogene Metatarsalgie). 

 

QUINTESSENZ: Chirurgie kann sehr wohl helfen, wenn die Indikation stimmt. Vor operativen Eingriffen sollten alle anderen Maßnahmen ausgeschöpft werden. Nur wenn das nicht hilft, sollte nach Einholen einer Zweitmeinung ein erfahrener Operateur aufgesucht werden. 



Prognose

Bei der Vielzahl an zugrundeliegenden Erkrankungen sind einheitliche Zahlen zur Metatarsalgie schwer zu finden. Die Prognose hängt von der ursächlichen Erkrankung ab. Die primäre Metatarsalgie ist bedingt durch anatomische Fehlstellungen des Fußskelettes bzw. durch muskuläre Defizite: Auch innerhalb der Kategorie der primären Metatarsalgie lassen sich die Prognosen schwer miteinander vergleichen: Die Prognose bei zugrundeliegender Hohlfußproblematik (überhöhtes Längsgewölbe) weder mit der eines zugrundeliegenden Hallux valgus noch mit anderen Deformitäten vergleichbar. Grundsätzlich ist festzuhalten, dass die anatomischen Veränderungen oft nicht vollständig behoben werden können und das Problem damit nicht heilbar ist. Im Vordergrund steht meist die Optimierung der Bedingungen (siehe Therapie): So gelingt es bei einem ursächlichen Hallux rigidus beispielsweise in ca. 47 % der Patienten, alleine durch eine passende Einlage bzw. Schuhzurichtung eine deutliche Schmerzlinderung zu erreichen. (5)


Bei Korrekturoperationen eines Hallux valgus achten Operateure besonders darauf, dass der erste Strahl funktionell erhalten bleibt. Das bedeutet, dass weder die Länge noch die Position einer normalen Großzehe wesentlich verändert wird: Hat die Zehe zu wenig Bodenkontakt oder gerät sie deutlich zu kurz, wird ein großer Teil der Belastung auf die benachbarten Mittelfußköpfchen übertragen und eine bestehende Metatarsalgie verschlimmert sich. Oder es entsteht eine solche.



Tipp von Dr. Marquardt

Ein Fall für gute Einlagen!

Die Metatarsalgie wird aufgrund der ähnlichen Lokalisation der Symptomatik häufig mit dem Morton-Neurom verwechselt. Das Vorliegen von Schmerzen direkt unter den sogenannten Zehengrundgelenke (MTP-Gelenke) schließt ein Morton-Neurom jedoch aus und spricht für die sogenannte Metatarsalgie. Passendem Schuhwerk und einer entlastenden Einlagenversorgung kommen bei diesem Krankheitsbild mit limitierten konservativen Therapiemöglichkeiten eine wichtige Bedeutung zu. Eine Metatarsalgie ist häufig Folge einer Hallux-valgus-Erkrankung.

Schon gewusst?

Normalerweise sieht ein Abrollvorgang grob gezeichnet wie folgt aus: Der Fersenaufsatz erfolgt in der Fersenmitte. Es erfolgt die weitere Belastung über den Fußaußenrand bishin zur Linie der Mittelfußköpfchen. Über das zweite und das dritte Köpfchen wird anschließend hauptsächlich die Großzehe, der sogenannte erste Strahl, belastet. Über die Großzehe erfolgt auch der Abdruck des Fußes. Fällt dieser erste Strahl aufgrund von Formveränderungen funktionell aus, so kommt es zur erheblichen Mehrbelastung des angrenzenden zweiten und dritten Strahls. 



Übungsprogramm

Neben den ärztlichen und therapeutischen Behandlungen können Sie sich auch selbst um die effektive Heilung Ihrer Beschwerden kümmern. Sie finden hier die Auswahl der besten Übungen von Dr. Marquardt und seinem Therapeutenteam:


ÜBUNG 1

Kurzer Fuß nach Janda

Stellen Sie sich barfuß in einem hüftbreiten Stand auf. Bauen Sie nun Druck zwischen Ferse und Boden auf, spreizen Sie die Zehen und bauen Sie auch dort Druck zwischen Zehen und Boden auf, ohne Anspannung der Strecksehnen auf dem Fußrücken. Lassen Sie aus dieser Position Ihren Fuß kurz durch die Muskelaktivität kurz werden – Halten Sie diese Position.

Achten Sie hierbei auf die Druckpunkte des Fußes auf der Matte - Ferse, äußerer Fußrand, Klein- und Großzehe. Lassen Sie die Zehen gerade und krallen Sie nicht ein. 

Achten Sie ebenfalls darauf, dass die Knie bei der Aufrichtung des Fußgewölbes senkrecht über dem Knöchel verbleibt. 

 

 

Wiederholungsanzahl:

5–8 x 20–30 Sek. halten



ÜBUNG 2

Fußgewölbe auf dem Wackelbrettchen

Stellen Sie sich barfuß auf das Wackelbrettchen mit der diagonalen Leiste. Diese soll von der Ferse (außen) zur Großzehe (innen) verlaufen. Bauen Sie über Ferse, Klein- und Großzehe das Fußgewölbe auf, indem Sie die Zehen fest auf den Boden drücken und die Muskulatur der Fußsohle fest anspannen. Achten Sie darauf, die Zehen nicht "einzukrallen". Bauen Sie Körperspannung über Knie, Hüfte, Wirbelsäule und den Kopf auf. 

Halten Sie das Wackelbrettchen entsprechend der jeweiligen Achse im Gleichgewicht. 

 

Es gibt drei Möglichkeiten auf den Wackelbrettchen zu trainieren

a) diagonale Achse

b) vertikale Achse – teilt den Fuß längs

c) horizontale Achse – teilt den Fuß quer

 

Wiederholungsanzahl: 

3–5 x 30–60 Sek./Seite



ÜBUNG 3

Greifübung mit den Zehen

Legen Sie ein dünnes Handtuch vor die Zehen. Greifen Sie mit Ihren Zehen das Handtuch und legen Sie es abwechselnd rechts und links vom Ausgangspunkt wieder ab.

 

Sie können ebenfalls andere kleinere Gegenstände versuchen zu greifen, wie z. B. kleine Sand- oder Kernsäckchen.

 

Wiederholungsanzahl:

3 x 15–20



ÜBUNG 4

Dehnung Fußsohle & Wade

Dehnung Fußsohle

Sie knien auf dem Boden, Ihr Rumpf ist aufrecht. Ihre Füße stellen Sie auf, sodass nur noch die Zehenspitzen den Boden berühren. Ihre Zehen sind maximal gestreckt. So dehnen Sie Ihre Fußsohle optimal.

 

Dehnung Wade oberer & unterer Anteil

Stellen Sie sich mit einem Ausfallschritt an eine Wand. Das hintere Bein wird gestreckt/gebeugt. Das Gewicht verlagern Sie darauf. Der Fuß wird mit der Ferse auf den Boden gedrückt und zeigt gerade nach vorn, er wird nicht nach außen rotiert. Mit den Armen stützen Sie sich an der Wand ab und schieben die Hüfte des zu dehnenden Beines nach vorn. Sie spüren die Dehnung in der oberen Wadenpartie. 

 



Weiterführenden Infos

Eine gute Trainingsplanung ist entscheidend für Ihr effektivstes Training und dem Vorbeugen von Verletzungen. Hier finden Sie weitere hilfreiche Quellen oder Sie machen einfach einen Termin in unserer Praxis. Wir helfen Ihnen gerne.


Trainingsequipemt

Die Laufbibel

Das Standardwerk für gesundes Laufen.

Mit Übungen von Dr. Marquardt. 

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Komfortables Bodentraining.

Gymnastik, Pilates, Yoga und Therapie.



Behandlung

Vereinbaren Sie mit uns einen Termin.

Wir helfen Ihnen kompetent und mit neusten Behandlungstechniken, damit Ihre Verletzung bald der Vergangenheit angehört.

Gute Besserung.



QUELLEN

(1) Besse J-. Metatarsalgia. Orthopaedics & Traumatology: Surgery & Research. 2016;103(1):S39. https://www.clinicalkey.es/playcontent/1-s2.0-S187705681630189X. doi: 10.1016/j.otsr.2016.06.020.

(2) Schünke M, Schulte E, Schumacher U, Voll M, Wesker K. Prometheus allgemeine anatomie und bewegungssystem, 2. überarbeitete und erweiterte auflage. . 2014.

(3) Gutteck N., Schilde S., Delank K.S. Pain on the plantar surface of the foot. Deutsches Ärzteblatt. 2019;6:83-88. 

(4) Coughlin MJ, Shurnas PS. Hallux rigidus: Demographics, etiology, and radiographic assessment. Foot Ankle Int. 2003;24(10):731-743. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/14587987. doi: 10.1177/107110070302401002

(5) Digiovanni BF, Nawoczenski DA, Malay DP, et al. Plantar fascia-specific stretching exercise improves outcomes in patients with chronic plantar fasciitis: A prospective clinical trial with two-year follow-up. JBJS. 2006;88(8):1775. https://journals.lww.com/jbjsjournal/subjects/Foot%20and%20Ankle/Abstract/2006/08000/Plantar_Fascia_Specific_Stretching_Exercise.13.aspx. Accessed Mar 5, 2019. doi: 10.2106/JBJS.E.01281.