Achillessehne – Schleimbeutelentzündung (Achillobursitis, Haglund-Exostose)

Achillobursitis, Schleimbeutelentzündungen der Achillessehne,
haglund's disease, haglund syndrome, Haglund-Ferse, bump pump

Akute und chronische Achillessehnenruptur, Paratendinopathie der Achillessehne (Entzündung des Sehnengleitgewebes), Midportion-Tendinopathie, Insertions-Tendinopathie (auch Enthesioptahie genannt), Achillessehnentendinose (Degeneration der Achillessehne, kann mit o.g. Krankheiten einhergehen)

Insertionstendinopathie der Achillessehne, Midportiontendinopathie der Achillessehne, Paratendinopathie der Achillessehne

Auch dieses Krankheitsbild wird teilweise undifferenziert als Achillessehnenentzündung bezeichnet. Die Entzündung betrifft hier aber nicht die Achillessehne selbst, sondern lediglich die umgebenden Schleimbeutel. Häufig wird auch der Begriff Haglund-Ferse als Krankheitsbezeichnung verwendet, was streng genommen auch nicht korrekt ist. 

In diesem Kapitel soll verstärkt auf die umgebenden Strukturen eingegangen werden. Diese tragen dazu bei, die mechanische Belastung der Achillessehne im Ansatzbereich zu reduzieren und somit die Sehne vor Verletzungen und Überlastungen zu schützen. Funktionell wird daher häufig auch vom sogenannten Enthesen-Organ gesprochen.

Zusätzlich zum bereits beschriebenen Faserknorpel am Sehnen-Knochen-Übergang (siehe Sehnenansatzschmerzen) zählen die Bursa subachillea und der subachilläre Fettkörper dazu. Dieser Fettkörper wird auch Kager-Fettkörper genannt und befindet sich zwischen der Achillessehne und allen tieferliegenden Strukturen, hauptsächlich im Bereich der Midportion. Die Bursa subachillea ist ein Schleimbeutel unterhalb der Achillessehne und sorgt für eine Druckumverteilung und daher ebenfalls für eine Belastungsreduktion der Achillessehne. Zusätzlich gibt es einen oberflächlichen Schleimbeutel, der hauptsächlich vor Druck von außen schützt (z.B. durch Schuhwerk). (1) 

Mit einer Prävalenz (Häufigkeit in der Bevölkerung) von bis zu 10 % ist die Achillobursitis eine häufige Erkrankung. Sie betrifft Männer und Frauen gleich häufig und kommt oft gemeinsam mit anderen Erkrankungen der Achillessehne vor.

Eine Unterscheidung von oberflächlicher und subachillärer Form wird in der Literatur aufgrund des häufigen Vorkommens von Mischbildern kaum gemacht. (2)

Sämtliche Risikofaktoren, die zu einer Reizung der Achillessehne führen können oder eine Überlastung der Sehne oder des Sehnenansatzes begünstigen, prädisponieren auch eine Achillobursitis (siehe Sehnenansatzschmerzen).

Als Teil des sogenannten Enthesen-Organes schützen die Schleimbeutel den Sehnenansatz und fangen einen Großteil der mechanischen Belastung ab. 

Man geht außerdem davon aus, dass eine Druckerhöhung im Raum hinter dem Fersenbein (retrokalkanearen Raum) zu einer subachillären Bursitis führen kann. (3) Hervorgehoben sei hier das häufige Vorhandensein einer sogenannten Haglund-Exostose, welche oft mit der Erkrankung der subachillären Bursitis gleichgesetzt wird. Die oberflächliche Bursitis wird meist durch lokale Reize, etwa durch unpassendes Schuhwerk, verursacht. (4)

Je nach Lokalisation ist zu unterscheiden: Schmerzen unmittelbar neben der Achillessehne (paraachillär) sprechen am ehesten für eine subachilläre Form der Bursitis. Starke Druckschmerzen oberflächlich direkt über dem Ansatzbereich (präachillär) sind typisch für eine superfizielle Bursitis. (4) 

Häufig zeigt sich eine Rötung des betroffenen Bereiches sowie eine unterschiedlich stark ausgeprägte Schwellung. Die Dorsalextension ist in der Regel schmerzhaft und kann die Betroffenen bei akuten Verläufen in eine sogenannte Spitzfußstellung zwingen. (2)

Grundsätzlich unterscheidet man akute von chronisch-rezidivierenden Verläufen. 

Akute Bursitiden treten meist recht plötzlich auf und haben eine stark ausgeprägte Symptomatik. Chronisch-rezidivierende Verläufe bestehen lange und entwickeln sich oft schleichend. 

Man kann zwei Formen bzw. Lokalisationen der Achillobursitis unterscheiden:  

1. Subachilläre (retrokalkaneare) Bursitis

2. Superfizielle (oberflächliche) Bursitis der Achillessehne

Die subachilläre Form befindet sich in der Tiefe, unterhalb der Achillessehne im sogenannten subachillären Raum.

Die superfizielle Bursitis betrifft dagegen den Schleimbeutel direkt unter der Haut über der Achillessehneninsertion bzw. dem Kalkaneus. (5)

Die Diagnose Achillobursitis lässt sich meist klinisch, das heißt anhand von Anamnese und klinischer Untersuchung, stellen. Zur Identifikation von Risikofaktoren sowie zur weiteren Differenzierung der Erkrankung werden mit dem Ultraschall, der MRT-Untersuchung und dem Röntgen dieselben diagnostischen Mittel wie bei den Tendinopathien genutzt. 

Besonders aussagekräftig ist auch hier die MRT-Untersuchung, nicht zuletzt da Begleiterkrankungen, wie zum Beispiel Tendinopathien, die entscheidend für die Therapieplanung sind, beurteilt werden können. (6)  Der Röntgenuntersuchung kommt zur exakten Identifikation einer möglichen Haglund-Exostose weiterhin eine gewisse Bedeutung zu. Mithilfe verschiedener Winkel, kann die Haglundexostose erkannt und klassifiziert werden.  Allerdings ist der Zusammenhang zwischen Knochenvorsprung und klinischer Symptomatik nicht immer eindeutig. Daher sollten auch hier dieselben Therapieprinzipien gelten und vor frühzeitiger operativer Strategie eine konservative Strategie gewählt werden. (7)

5 Fakten zur Achillobursitis

1. Achillobursitis ist häufig
2. Reine Formen sind selten
3. Haglund-Exostose kann mitverantwortlich sein
4. Exostose muss aber nicht zu Problemen führen (anatom. Normvariante)
5. Auch bei nachgewiesener Exostose gilt: Konservativer Therapieversuch vor Operation! 
   
   

Vor der Achillessehne sieht man sowohl in der sagittalen (1. Bild) wie auch in der axialen Aufnahme (2. Bild) den entzündeten Schleimbeutel (Bursa) hell hervortreten. Die Haglund-Exostose (Knochensporn am Fersensporn am Fersenbein, der auf die Achillessehne drückt) ist in der Sagittaleben zu erkennen. Die Degeneration der Sehne mit Flüssigkeitseinlagerung sieht man in beiden aufnahmen.

Wie alle entzündliche Veränderungen (Endung auf -itis, wie bei Bursitis) profitieren auch Schleimbeutelentzündungen zumeist von Schonung sowie entzündungshemmenden sogenannten nichtsteroidalen Antirheumatika (NSAR) wie Ibuprofen oder Diclofenac. Außerdem sollte eine Entlastung des betroffenen Bereiches erfolgen. Teilweise wird initial auch mit ruhigstellenden Orthesen oder Fersenkeilen gearbeitet, um den mechanischen Reiz so gering wie möglich zu halten. Besonders die oberflächliche Form profitiert oft allein von der Adaptation des Schuhwerkes (Fersenkappenaussparungen!). (2)

Aufgrund der häufigen Koexistenz mit Tendinopathien sowie deckungsgleichen Risikofaktoren gestaltet sich auch die weitergehende Therapie wie bei den Tendinopathien. Eine Schleimbeutelentzündung kann allerdings unter bestimmten Voraussetzungen gezielt mit Cortison angespritzt werden, was bei Sehnenerkrankungen ansonsten unbedingt zu vermeiden ist! 

Bei konservativem Therapieversagen sei dieTendoskopie (ECP, endoscopic calcaneoplastic) hervorgehoben: Ein minimalinvasiver Ansatz zur sogenannten retrokalkanearen Dekompression. Hierbei wird die Achillessehne gänzlich intakt gelassen und über minimale Schnitte seitlich der Achillessehne der Raum zwischen Achillessehne und Kalkaneus adressiert. Hierbei können sowohl ein knöcherner Vorsprung als auch krankhaft veränderte Strukturen wie Schleimbeutel entfernt werden. (8) 

Die 3 wichtigsten Tipps zur Therapie:

1. Fersenkeile, Fersenkappenaussparung, NSAR nur im Akutstadium

2. Nicht auf die leichte Schulter nehmen und gezielte Diagnostik und Therapie vorantreiben.

3. Konserative Therapie vor Operation.

1.  Die Haglund-Exostose ist ein Knochenvorsprung am hinteren oberen Calcaneus, oberhalb des Sehnenanatzes. Sie ist als anatomische Normvariante zu betrachten, kann aber auch durch eine Druckerhöhung im subachillären Raum zur Entwicklung einer subachillären Achillobursitis beitragen.

2.  Der Dorsale Fersensporn ist eine Knochenausziehung des Calcaneus im Bereich des Achillessehnenansatzes. Er wird auch Traktionsosteophyt genannt. Nicht zu verwechseln ist der dorsale Fersensporn mit dem sogenannten plantaren Fersensporn. Dieser befindet sich an der Fußsohle und ist die häufigere und bekanntere Form des Fersenspornes.

3.  Kalzifizierungen des Sehnenansatzes können im Rahmen einer Insertionstendinopathie auftreten (ICAT-Form, vgl. Kapitel Insertionstendinopathie)

Nach ausgeschöpfter konservativer Therapie zeigen sich in der operativen Strategie folgende Unterschiede: 

Während bei fehlender Sehnenbeteiligung die Haglund-Exostose und der krankhafte Schleimbeutel minimalinvasiv mit einem Zugang neben der Achillessehne (paraachillär) entfernt werden kann, muss bei dorsalem Fersensporn bzw. Kalzifizierungen, also mitbetroffener verkalkter Sehne, zumeist ein transachillärer Zugang mit Ablösung des Sehnenansatzes gewählt werden. 

Massieren Sie sich selbst.

Übungen mit der Blackroll®.

Vereinbaren Sie mit uns einen Termin.

Wir helfen Ihnen kompetent und lorem ipsum.

Gute Besserung.