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EXPERTISE – BEHANDLUNGSSCHWERPUNKT

Spreizfuß

Ein Spreizfuß zeichnet sich durch das Absinken des Fußquergewölbes aus. Durch das Auseinanderweichen der Mittelfußknochen wird der Vorfuß breiter und es kommt zur schmerzhaften Überlastung der Mittelfußköpfchen und im Verlauf zu Zehendeformitäten. (1)


VIDEOREIHE – SCHMERZFREI LAUFEN MIT DR. MATTHIAS MARQUARDT

Folge 5/10

Spreizfuß – Ursachen, Behandlung, Übungen

 



Synonyme

Pes transversoplanus, splayfoot



Ähnlich lautende Begriffe

Plattfuß 



Differentialdiagnosen

Metatarsalgie, Morton-Neurom, Ermüdungsbruch im Bereich des Mittelfußknochens



Anatomie

Das Fußskelett lässt sich in Rückfuß, Mittelfuß und Vorfuß einteilen. 

Der Rückfuß besteht aus Fersenbein (Kalkaneus), Sprungbein (Talus) und den sogenannten Fußwurzelknochen. 

 

Der Mittelfuß besteht aus 5 Mittelfußknochen (Ossa metatarsalia). Sie haben in ihrem stammfernen (distal, zu den Zehen hin gelegen) Anteil eine Verdickung. Diese nennt man auch Mittelfußköpfchen. Im Bereich des Ballens sind die sogenannten Metatarsophalangealgelenke (MTP-Gelenke) lokalisiert - Gelenke zwischen den Mittelfußknochen und den stammnahen (proximalen) Zehenknochen. Dies ist auch der Übergang von Mittelfuß in den Vorfuß (Zehenknochen). Der Ballenbereich übernimmt beim Gehen und Laufen einen wesentlichen Teil der Kraftübertragung im Abrollvorgang, insbesondere der sogenannte erste Strahl (Großzehe).  

 

Unterhalb der Zehengrundgelenke (MTP-Gelenke) und der Mittelfußköpfchen liegt ein Fettpolster (plantares Fettpolster), das die Gelenke und den gesamten Ballen weichbettet und schützt. 

Jegliche Abnormalität des Fußskelettes, egal in welchem Abschnitt des Fußes, kann zur lokalen Überlastung einzelner Strukturen führen. Ein aufgehobenes Quergewölbe lässt die Hauptbelastungszone des Vorfußes nach außen wandern. Es ändern sich dadurch außerdem die Zehenpositionen, was wiederum zu einem veränderten Sehnenzug führt. 

 

Übrigens: Die Einteilung in Rückfuß, Mittelfuß und Vorfuß erfolgt hier nach anatomischen Gesichtspunkten. Kliniker verwenden oft eine alternative Einteilung aus funktionellen Gesichtspunkten. Hier soll der Einfachheit und im Sinne der Verständlichkeit nur eine Einteilung dargelegt werden. (2)


SPREIZFUSS
Aufsicht. Schmerzhafte Belastung des 2. und 3. Mittelfußknochens

 

Spreizfuß, Mittelfußknochen – Dr. Matthias Marquardt


Risikofaktoren, Stadien und Diagnostik

Martin (37) leidet sehr unter seinem Übergewicht. Bisher war er von körperlichen Beschwerden verschont geblieben. Seit einigen Monaten bemerkt er jedoch zunehmende Schmerzen und Taubheit beider Füße. Er hat Schmerzen unter beiden Vorfüßen, die nur unter Belastung bestehen. Außerdem hat er bereits seit längerem Probleme, passende Schuhe zu finden, da er besonders im Vorfußbereich sehr breite Füße zu haben scheint. Sein Orthopäde diagnostiziert eine Metatarsalgie bei Spreizfuß beidseits.


Epidemiologie

Der Spreizfuß gehört zu den häufigsten diagnostizierten orthopädischen Erkrankungen und ist außerdem die häufigste mit Schmerzen verbundene Fußdeformität. Zumeist manifestiert er sich in der zweiten Lebenshälfte, er kann bei passendem Risikoprofil aber auch schon eher auftreten. (1)  



Risikofaktoren

Der Spreizfuß ist die häufigste schmerzhafte Fußdeformität!

Spreizfußbeschwerden? Vereinbaren Sie einen Termin.

  • Übergewicht
  • Verkürzte Wadenmuskulatur
  • Angeborene Bandschwäche
  • Insuffizienz der aktiven Stabilisatoren des Quergewölbes 

Die wenigsten Spreizfüße sind angeborener Natur. Meistens führen mehrere gemeinsam auftretende Risikofaktoren zu der Entwicklung dieser Fußdeformität. Ein ganz wesentlicher Risikofaktor ist das Übergewicht. In Deutschland sind rund 53% der Frauen und 67% der Männer laut BMI übergewichtig (BMI > 25).(3) Selbst wenn nur ein Bruchteil dieser Menschen im Laufe des Lebens betroffen wäre, sprächen wir von einer enormen Größenordnung. 

 

Zur Erklärung der weiteren Risikofaktoren nun noch einmal zum Quergewölbe des Fußes: 

Das Wort Gewölbe ist streng genommen etwas irreführend, denn es suggeriert etwas starres und statisches. Wahrheitsgemäß könnte man eher von einer Wölbung sprechen. Diese Querwölbung im Bereich der Mittelfußköpfchen ist dynamisch. Das heißt, dass sie unter Belastung verschwindet, also abflacht, und bei Entlastung wieder ihre ursprüngliche gewölbte Form annimmt. Dafür sorgen verschiedenste Strukturen: Ein straffer Bandapparat sowie die straffe Plantarfaszie bilden den passiven Part der Verspannung der Querwölbung. Aktiv wird diese im Besonderen durch zwei Muskeln verspannt: 

  1. Hinterer Schienbeinmuskel (Musculus tibialis posterior)
  2. Langer Wadenbeinmuskel (Musculus peroneus longus) 

Beide Muskeln überspannen das sogenannte hintere Quergewölbe im Rückfußbereich und sorgen gemeinsam über ihren Zug für die aktive Stabilisierung der Querwölbung auch im Vorfußbereich. Der hintere Schienbeinmuskel zieht von innen nach außen, der lange Wadenbeinmuskel zieht von außen nach innen. Gemeinsam bilden sie eine Art Steigbügel, der das Quergewölbe aktiv stabilisiert. Darüber hinaus können die Zwischenknochenmuskeln (Mm. interossei) und die querverlaufenden Anteile des kurzen Großzehenbeugers (Flexor hallucis brevis, Pars transversa) das Quergewölbe verspannen. Das erklärt, warum sowohl eine schlechte Muskelfunktion dieser Muskeln, als auch eine angeborene Bandschwäche zur Absenkung des Quergewölbes sowie zur Ausbildung eines Spreizfußes beitragen können. 

 

Äußerst wichtig und leider häufig außer Acht gelassen in der Entstehung des Spreizfußes ist die Verkürzung der Wadenmuskulatur. Diese sorgt über die Limitierung der Streckfähigkeit im oberen Sprunggelenke (Dorsalextension) für eine Erhöhung der Belastung des Vorfußes bereits in früheren Phasen des Gangzyklus. Reflektorisch kommt es zum Anspannen der Gegenspieler der Wadenmuskulatur, also der Fuß- und Zehenhebermuskulatur. Dadurch werden zusätzlich die Zehen angehoben, was wiederum zu einer Verlagerung des Fettpolsters aus der Hauptbelastungszone führt. Die mechanische Belastung der Mittelfußköpfchen  wird dadurch noch erhöht und die Entstehung eines Spreizfußes begünstigt.



Beschwerden

  • Belastungsschmerzen im Bereich der Mittelfußköpfchen 2–4 (Metatarsalgie)
  • Druckstellen, Schwielen und Schuhkonflikt
  • Taubheitsgefühle im Ballen- und Zehenbereich
  • Hammer- und Krallenzehen
  • Hallux valgus
  • Digitus quintus varus (Schneiderballenprobleme)

 

Das Absinken des Quergewölbes und vor allem die fehlende dynamische Komponente und dessen abfedernde Wirkung kann zu vielfältigen Symptomen führen. Es kommt durch oben genannte Mechanismen zu belastungsabhängigen Schmerzen im Bereich der Mittelfußköpfchen (Metatarsalgie, siehe auch Metatarsalgie). Im fortgeschrittenen Stadium können auch Taubheitsgefühle hinzukommen. 

 

Durch die Verbreiterung des Vorfußes kommt es außerdem zu Druckstellen auf der Innenseite der Großzehe sowie auf der Außenseite der Kleinzehe. Hier können sogenannte Schuhkonflikte entstehen und betroffene Patienten müssen aufgrund der schmerzhaften Schwielen die Schuhe nach diesen Kriterien auswählen. 

 

Die veränderte Vorfußanatomie führt außerdem zu einer Veränderung der Zugrichtung der Sehnen. Das kann zu Zehendeformitäten wie einem Hallux valgus führen. Krallen- oder Hammerzehen entstehen sowohl durch die veränderte Zugrichtung bei abgesenktem Quergewölbe, als auch durch wiederkehrende die reflektorische Anspannung der Zehenstrecker bei verkürzter Wadenmuskulatur. 

 

Im Verlauf der Erkrankung kann es sogar zu einer Art Umkehr des Gewölbes kommen. Dadurch treten die erste und die fünfte Zehe höher und fallen nun funktionell vollständig aus. Dies führt zu weiterer Deformität (Hallux valgus, Schneiderballen) sowie zur vollständigen Übernahme der Last durch die Zehen zwei bis vier. 



Stadien und Verlauf

Eine gebräuchliche Stadieneinteilung zur komplexen Veränderung der Anatomie bei einem Spreizfuß existiert in der Fachliteratur nicht. Das kann an der starken Heterogenität des klinischen Erscheinungsbildes liegen. Anfangs handelt es sich vornehmlich um ein funktionelles Problem, das durch Training verbessert und ggf. sogar rückgängig gemacht werden kann. Dazu gehört allerdings eine Menge Disziplin bei den durchzuführenden Übungen. 



Diagnostik und Bildgebung

Ein Spreizfuß wird klinisch diagnostiziert. Sowohl statisch als auch beim Gehen wird die Fußform durch den Untersucher beurteilt. Hier können sich bereits Hinweise auf ein aufgehobenes Quergewölbe zeigen. 

Wichtig ist außerdem ein Blick unter den Fuß. Die Fußsohle zeigt die verlagerten Hauptbelastungszonen durch den „gespreizten Vorfuß“: Es fallen Schwielen im Bereich der Mittelfußköpfchen zwei bis vier auf. Außerdem können sich Schwielen und Druckstellen auf der Innenseite und auf der Außenseite des Vorfußes bilden, die durch Schuhkonflikte bei verbreitertem Vorfuß entstehen. (1)  

 

Sekundäre Zehenfehlstellungen wie etwa das Abweichen der Großzehe nach außen (Hallux valgus) oder aber andere Zehendeformitäten (Hammerzehe, Krallenzehe), die durch den Zug der Sehnen bei veränderter Fußanatomie entstehen, finden sich bei fortgeschrittenem Krankheitsbild. Schwielenmuster, breiter Vorfuß, typische Zehendeformitäten, Schuhkonflikte – häufig ist der Spreizfuß also eine Blickdiagnose. (1)  

 

Besonders in Anfangsstadien, kann durch eine Fußdruckmessung (Pedobarographie), der Verdacht auf ein aufgehobenes Quergewölbe indirekt durch die Veränderung der Belastungszonen bestätigt werden. Zu einer vollständigen Diagnostik gehört außerdem ein Röntgenbild. Hier lässt sich der sogenannte Spreizfußwinkel bestimmen (Winkel zwischen dem ersten und fünften Mittelfußknochen). Dieser beträgt bei einem Spreizfuß in etwa über 35 ° (Angaben sind in der Literatur nicht einheitlich). (4)  

 



Sie leiden an Spreizfußbeschwerden?
Dann sollten Sie wie folgt vorgehen:
  • Wenn es „ein bisschen zieht“: Regelmäßiges Fußmuskeltraining und flache Schuhe tragen.
  • Wenn dann nach 2 Wochen keine Besserung eintritt: Bitte einen Arzt aufsuchen.

Therapieformen bei Spreizfuß

Der Spreizfuß gehört zu häufigsten schmerzhaften Fußdeformitäten. Sie sind also nicht alleine. Lesen Sie hier, wie Sie das Problem angehen sollten und holen Sie sich Tipps vom Spezialisten Dr. Marquardt.


Therapie

Hartnäckiges Übergewicht?

Sie brauchen Hilfe bei Training und Ernährung? Gemeinsam kriegen wir das hin. Vereinbaren Sie einen Termin.

Der Spreizfuß wird nicht operativ behandelt. Nur in den allerseltensten Fällen kommen operative Verfahren zum Einsatz. Hier die wichtigsten konservativen Therapiebestandteile: (1,4,5)  

  • Gewichtsreduktion
  • Dehnung der Wadenmuskulatur
  • Kräftigung der Fußmuskulatur und Fußheber
  • orthopädische Einlagenversorgung
  • Schuhzurichtungen 

Einer der Hauptrisikofaktoren für das Entstehen eines Spreizfußes ist Übergewicht. Eine Gewichtsreduktion kann eine erhebliche Reduktion der mechanischen Belastung bei jedem Schritt bedeuten und ist somit essentiell.  

 

Außerdem kommt in der Pathophysiologie einer verkürzten Wadenmuskulatur eine Schlüsselrolle zu. Es sollte also ein tägliches Dehnungsprogramm etabliert werden. Bei hartnäckigen Verkürzungen oder auch Verhärtungen können auch Techniken der Manuellen Medizin zum Einsatz kommen.  

 

Zur Gewährleistung eines guten Bewegungsablaufes sollte sowohl die Fußmuskulatur selbst, als auch die Bein- und Rumpfmuskulatur trainiert werden. Barfußlaufen, Therapiekreisel, Kippelbrett, Greifübungen sind die Stichworte fürs Fußmuskeltraining! Besonders wichtig ist das spezifische Training der gewölbeverspannenden Muskulatur (Aktive Stabilisatoren des Fußgewölbes: Hinterer Schienbeinmuskel, langer Wadenbeinmuskel, kurzer Großzehenbeuger).  

Ein weiterer Fokus sollte auf die Kräftigung der Fußheber, also den Gegenspielern (Antagonisten) der Wadenmuskulatur, gelegt werden, und zwar besonders dann, wenn eine verkürzte Wadenmuskulatur vorliegt. 

 

Insgesamt sollte nicht nur Kräftigung, sondern auch ein Training der Tiefenwahrnehmung (Propriozeptionstraining) auf dem Programm stehen. Eine starke, balancierte und gut koordinierte Muskulatur kann eine Menge Last tragen und somit die Schläge auf die Gelenke abfedern. All dies ist selbstverständlich eine physiotherapeutische Domäne und sollte anfangs intensiv physiotherapeutisch begleitet werden. Ziel sollte, wie immer, sein, ein geeignetes Übungsprogramm für den Athleten oder Patienten zu entwickeln, das alle wichtigen Elemente enthält (Detonisierung durch Blackroll-Training, Dehnung, Kräftigung, Propriozeption).

 

Eine gute Einlagenversorgung ist ein enorm wichtiger Therapiebestandteil, denn oft können die Veränderungen der Fußanatomie nicht mehr oder nur sehr begrenzt rückgängig gemacht werden. Daher muss mithilfe von Einlagen und Schuhzurichtungen versucht werden, die Belastung so gut wie möglich zu verteilen und damit die Symptome zu mildern und ein Fortschreiten zu verhindern. Hier kommt unter anderem eine Pelotte zum Einsatz. Diese richtet passiv das Quergewölbe wieder auf und versucht für eine physiologische Lastverteilung zu sorgen. 

 

Hohe Schuhe sorgen leider für eine vergrößerte, punktuelle Belastung der Vorfußes und sorgen außerdem bei regelmäßigem Tragen auch noch für eine Wadenverkürzung. Verzichten Sie besser auf hohe Absätze und tragen Sie flache Schuhe. 

 

Operative Verfahren stehen in der Behandlung des Spreizfußes im Hintergrund. Konservative Maßnahmen sollten grundsätzlich ausgereizt werden.  

Zehendeformitäten, die durch einen Spreizfuß entstanden sind, werden dagegen häufiger und erfolgreich operiert. Vor allem der Hallux valgus, der auch ohne Spreizfuß entstehen kann, wird häufig operativ angegangen.  

Operationsverfahren, die ausschließlich im Bereich der schmerzhaften Mittelfußköpfchen ansetzen, sind oft zum Scheitern verurteilt. Auch in einem Operationskonzept sollte die verkürzte Wadenmuskulatur, die eine entscheidende Rolle in der Entstehung des Spreizfußes spielen kann, nicht außer Acht gelassen werden. Bei struktureller, das heißt irreversibler Verkürzung der Muskulatur, sollte in einer operativen Strategie auch die häufig mitschuldige Wadenmuskulatur adressiert werden. 



Prognose

Eine pauschale Aussage zur Prognose des Spreizfußes ist aufgrund der unterschiedlichen Ausprägungen sehr schwer. Grundsätzlich können Sie mit konservativen Maßnahmen die Symptome gut in den Griff bekommen, besonders, wenn das Problem frühzeitig erkannt und an seinen Wurzeln gepackt wird. Problematisch ist natürlich ein fortbestehendes oder gar zunehmendes Übergewicht. Es ist nicht nur Risikofaktor für so ziemlich alle internistischen und orthopädischen Volkserkrankungen, sondern schmälert auch enorm die Erfolgschancen einer konservativen Therapie, besonders einer solch komplexen Fußdeformität.


Durch Training eine Aufrichtung des Fußgewölbes zu erreichen ist ein zeitaufwändiger Prozess. Erfolge gibt es dabei durchaus, allerdings muss dafür monatelang trainiert werden.



Tipp von Dr. Marquardt

Waden dehnen nicht vergessen!

Neben einer adäquaten und entlastenden Schuh- und Einlagenversorgung sollte regelmäßige Wadendehnung erfolgen, da eine verkürzte Wadenmuskulatur die Ausprägung eines Spreizfußes mit bedingen und verschlimmern kann. Muskulatur, die an der aktiven Verspannung des Quergewölbes beteiligt ist sollte mittels Krankengymnastik und langfristig mit Eigenübungsprogrammen trainiert werden.



Übungsprogramm

Neben den ärztlichen und therapeutischen Behandlungen können Sie sich auch selbst um die effektive Heilung Ihrer Beschwerden kümmern. Sie finden hier die Auswahl der besten Übungen von Dr. Marquardt und seinem Therapeutenteam:


ÜBUNG 1

Fußspirale

Setzen Sie sich bequem auf einen Stuhl. Nehmen Sie einen Fuß in beide Hände, wobei eine Hand die Ferse, die andere den Vorfuß umfasst. Achten Sie darauf keinen "Spitzfuß" zu machen, sondern der Fuß steht gerade mit einem rechten Winkel zum Unterschenkel.

"Durch eine Drehung der Ferse nach außen (Supination) und des Vorfußes nach innen (Pronation) "wringen" Sie den Fuß wie ein Handtuch "aus". Kehren Sie wieder in die Ausgangsposition zurück. Im Bereich der Fußsohle am Vorfuß kann der haltende Daumen fest in den Beschwerdebereich gedrückt werden und so zusätzlich eine Massagefunktion ausüben. 

 

 

Wiederholungsanzahl:

3–5 min/Fuß mit einer Intensität im Wohlfühlbereich



ÜBUNG 2

Sprünge auf das Balancepad

Zur Kräftigung der Fußmuskulatur und Stabilisierung der Beinachse führen Sie verschiedene Sprünge auf einem Balancepad durch. 

Zunächst stellen Sie sich beid-/einbeinig auf das Balancepad in den aktiven Stand. Richten Sie hierfür Ihr Fußgewölbe auf und bauen Körperspannung auf - Gesäß und Bauch anspannen, die Knie sind locker, Schultern hinten unten, die Wirbelsäule aufgerichtet, den Scheitel nach hinten oben drücken. 

 

I. WECHSELSPRÜNGE – Springen Sie für den ersten Sprung mit beiden Füßen nach oben. Drücken Sie sich hierfür mit dem gesamten Fuß und der Kraft der Wade nach oben ab. Landen Sie auf einem Bein und balancieren Sie den Einbeinstand aus. Springen Sie erneut mit beiden Beinen ab und landen auf dem anderen Fuß und balancieren den Stand aus. Achten Sie darauf, dass Sie bei der Landung das Fußgewölbe bewusst aufrichten. 

Je sicherer Sie werden, desto kürzer können die Pausen zwischen den Sprüngen werden, bis Sie von einem Sprung in den anderen übergehen.  

 

II. SEITSPRÜNGE Beginnen Sie mit einem beidbeinigen Stand auf dem Pad und landen mit einem Bein neben dem Pad auf dem Boden. Balancieren Sie den Einbeinstand zunächst aus und richten bewusst das Fußgewölbe auf. Springen Sie nun zurück auf das Pad und balancieren auch hier den Einbeinstand aus. 

Je sicherer Sie werden, desto kürzer können die Pausen zwischen den Sprüngen werden, bis Sie von einem Sprung in den anderen übergehen.  

 

Wiederholungsanzahl:

3 x 10–15 Sprünge/Seite



ÜBUNG 3

Kurzer Fuß nach Janda

Stellen Sie sich barfuß in einem hüftbreiten Stand auf. Bauen Sie nun Druck zwischen Ferse und Boden auf, spreizen Sie die Zehen und bauen Sie auch dort Druck zwischen Zehen und Boden auf, ohne Anspannung der Strecksehnen auf dem Fußrücken. Lassen Sie aus dieser Position Ihren Fuß kurz durch die Muskelaktivität kurz werden – Halten Sie diese Position.

Achten Sie hierbei auf die Druckpunkte des Fußes auf der Matte - Ferse, äußerer Fußrand, Klein- und Großzehe. Lassen Sie die Zehen gerade und krallen Sie nicht ein. 

Achten Sie ebenfalls darauf, dass die Knie bei der Aufrichtung des Fußgewölbes senkrecht über dem Knöchel verbleibt. 

 

 

Wiederholungsanzahl:

5–8 x 20 –30 Sek. halten 



ÜBUNG 4

Fußstabilität auf dem Therapiekreisel

Stellen Sie sich einbeinig barfuß auf einen Therapiekreisel (Wobblesmart®). Bauen Sie über Ferse, Klein- und Großzehe das Fußgewölbe auf (Bild 1), indem Sie die Zehen fest in den Boden drücken. Achten Sie darauf, die Zehen nicht "einzukrallen". Bauen Sie nachfolgend Körperspannung auf. Das Knie ist gestreckt, jedoch locker und beweglich, spannen Sie das Gesäß und den Bauch an, richten sich über die Wirbelsäule auf, die Schultern sind hinten unten und der Kopf gerade. Halten Sie den Therapiekreisel im Gleichgewicht. 

 

Variieren Sie die Übung, indem Sie immer wieder den Körperschwerpunkt verändern und Sie angehalten sind, den Kreisel neu auszutarieren. 

Sie können die Position des freien Beines verändern, z. B. vorne hochziehen, nach hinten/zur Seite wegstrecken, vorne/hinten kreuzen.

Ebenfalls können Sie einen Ball oder schweren Gegenstand um den Körper oder das freie Bein kreisen lassen oder sich einen Ball zuwerfen lassen. 

Achten Sie darauf, das Fußgewölbe stetig aufgebaut zu halten und korrigieren dies, wenn die Spannung nachgelassen hat. 

 

Wiederholungsanzahl:

3–5 x 1–3 Minuten

 



Weiterführenden Infos

Eine gute Trainingsplanung ist entscheidend für Ihr effektivstes Training und dem Vorbeugen von Verletzungen. Hier finden Sie weitere hilfreiche Quellen oder Sie machen einfach einen Termin in unserer Praxis. Wir helfen Ihnen gerne.


Trainingsequipemt

ARTZT vitality Stabilitätstrainer

Fußmuskulatur stärken.

RichtigeTrainingsreize  setzen.

ARTZT vitality Wobblesmart

Smartes Balancetraining.

Übungen auf dem Wobblesmart.



Behandlung

Vereinbaren Sie mit uns einen Termin.

Wir helfen Ihnen kompetent und mit neusten Behandlungstechniken, damit Ihre Verletzung bald der Vergangenheit angehört.

Gute Besserung.



QUELLEN

(1) Niethard FU, Pfeil J, Biberthaler P. Duale reihe orthopädie und unfallchirurgie. Georg Thieme Verlag; 2017. 

(2) Schünke M, Schulte E, Schumacher U, Voll M, Wesker K. Prometheus allgemeine anatomie und bewegungssystem, 2. überarbeitete und erweiterte auflage. . 2014.

(3) Mensink GBM, Schienkiewitz A, Haftenberger M, Lampert T, Ziese T, Scheidt-Nave C. Übergewicht und adipositas in deutschland. Bundesgesundheitsbl. 2013;56(5):786-794. doi: 10.1007/s00103-012-1656-3.

(4) Harrasser N, Eisenhart-Rothe Rv, Biberthaler P. Facharztwissen orthopädie unfallchirurgie. Berlin ; Heidelberg: Springer; 2016. http://deposit.d-nb.de/cgi-bin/dokserv?id=4768124&prov=M&dok_var=1&dok_ext=htm. 10.1007/978-3-662-44463-4. 

(5) Schwering L. Der spreizfuß.