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EXPERTISE - BEHANDLUNGSSCHWERPUNKT

Morton-Neurom

Das Morton-Neurom ist die Erkrankung eines Nervs im Bereich zwischen den Mittelfußköpfchen. Eine Anpassungsreaktion auf mechanische Überlastung führt zu einer schmerzhaften Verdickung des Nervengewebes (Neurom), klassischerweise zwischen der dritten und vierten Zehe. (1)


Synonyme

Morton-Interdigitalneuralgie, Morton-Metatarsalgie 



Anatomie

Im Bereich des Ballens liegen die sogenannten Zehengrundgelenke (Metatarsophalangeal-Gelenke, MTP-Gelenke). Hier gehen Mittelfußknochen mit den stammnahen Zehenknochen eine gelenkige Verbindung ein (Artikulation). Die Zwischenräume zwischen diesen Gelenken bezeichnet man als Intermetatarsalfach oder Intermetatarsalraum: Hier verlaufen neben Arterien und Venen auch Nerven, die die Zehen versorgen. Die Zehennerven kommen aus dem Nervus tibialis, dem Hauptnerv des Schienbeins, welcher sich im Bereich des Innenknöchels in kleinere Äste aufteilt und unter anderem Richtung Intermetatarsalräume zieht. Kurz vor Erreichen der Zehen laufen die Nervenäste unter Bandstrukturen entlang, die die Mittelfußknochen knapp unterhalb der Mittelfußknochen miteinander verbinden (Intermetatarsalband, distal metatarsal transverse ligament, DMTL). (2, 3)  


Vorfußanatomie
die Zehennerven sind beim Morton Neurom verdickt.

Morton Neurom – Dr. Matthias Marquardt


Risikofaktoren, Stadien und Diagnostik

Vanessa (32) hat vor ca. 4 Jahren das Laufen für sich entdeckt. Seit einigen Monaten beklagt Vanessa nach einigen Laufkilometern Schmerzen zwischen dem dritten und vierten Zeh, die sie zunehmend belasten und lange Läufe nicht zulassen. Die Zehen fühlen sich außerdem wie eingeschlafen an. Nach dem Laufen kann sie es nicht erwarten, die Schuhe auszuziehen und fast schon reflexartig fängt sie anschließend an, sich den Vorfuß zu massieren, um Linderung zu erreichen. Nach diversen Internet-Recherchen hat sie einen Verdacht: Morton-Neurom.


Epidemiologie

Das Durchschnittsalter bei Auftreten des Morton-Neuroms beträgt etwa 50 Jahre. Frauen sind mit einem Verhältnis von 4:1 (4)  deutlich häufiger betroffen als Männer. In etwa 21 % der Fälle tritt die Erkrankung beidseitig auf. Außerdem betrifft die Erkrankung sehr häufig Läuferinnen und Läufer, hier oft schon deutlich früher als bei Nichtsportlern (ab dem 20. Lebensjahr). 



Risikofaktoren

Das Morton-Neurom betrifft sehr häufig Läuferinnen und Läufer.

Wir wissen das zu verhindern. Vereinbaren Sie einen Termin.

Zu den Risikofaktoren der Erkrankung gehören zum einen biomechanische Faktoren sowie zum anderen auslösende Verhaltensweisen: (5, 2) 

  • Spreizfuß, Zehendeformitäten
  • Überpronation
  • Vermehrte Beweglichkeit zwischen drittem und viertem Zehenstrahl
  • Laufsport (hohe Trainingsumfänge)
  • Spitzentanz im Ballett
  • Tragen von Highheels und engem Schuhwerk
  • Tragen von weichen Sohlen 

Eine veränderte Anatomie, wie beim Spreizfuß oder bei Zehendeformitäten, führen meist zu Anpassungsreaktionen. Im Falle eines Spreizfußes (1) werden die Zwischenräume zwischen den Zehengrundglenken (MTP-Gelenken) durch das aufgehobene Quergewölbe enger. Dadurch wird auch die mechanische Belastung der dort liegenden Nervenäste erhöht. Es kommt zur Druckschädigung und es entsteht ein Neurom. 

Beim Abrollvorgang werden die Zehen im Grundgelenk (MTP-Gelenk) nach oben gebogen (Dorsalextension). Dies führt zu einer vermehrten mechanischen Belastung der Nerven im Intermetatarsalraum. Hohe Schuhe erfordern eine ständige Streckung der Zehengrundgelenke (Dorsalextensionsbewegung) und sind somit ebenfalls ein Risikofaktor. Auch besonders weiches Schuhwerk fördert eine die Zehenstreckung in den Grundgelenken (Dorsalextension) als Schuhe mit starreren Sohlen und können somit das Problem verstärken oder provozieren. 

Der Laufsport birgt das höchste Risiko unter den Sportarten durch die ständig wiederkehrende gleichförmige Belastung. Fehler in der Trainingssteuerung (zu hohe Umfänge) oder unpassendes Schuhwerk oder kontraproduktive Einlagen können das Risiko erhöhen. 

Ebenfalls ein hohes Risiko zeigt sich beim Spitzentanz im Ballett. Hier ist die Zehenpartie extrem belastet und es kommt zu höchst unphysiologischen mechanischen Belastungen, die ebenfalls das Aufreten des Morton-Neuroms wahrscheinlicher machen. 



Beschwerden

Die wesentlichen Beschwerden (2)  des Morton-Neuroms sollen in folgender Liste einmal zusammengefasst werden: 

  • Brennende Schmerzen plantar zwischen den Mittelfußköpfchen
  • Schmerzen unter Belastung
  • Ausstrahlende Schmerzen in die direkt benachbarten Zehen
  • Einschießende Schmerzerlebnisse
  • Verschlimmerung durch enge Schuhe oder High-Heels
  • Besserung nach Ausziehen der Schuhe
  • Besserung bei Massieren des Vorfußes
  • Kein Schmerz unmittelbar unter den Mittelfußköpfchen

Häufigste Lokalisationen des Morton-Neuroms: (6)  

  1. Dritter Zwischenraum in 66 % der Fälle
  2. Zweiter Zwischenraum in 32 % der Fälle
  3. Vierter Zwischenraum in 2 % der Fälle 

Das gleichzeitige Vorliegen mehrerer Neurome bzw. Veränderungen der Nerven in der Bildgebung spricht eher gegen das Vorliegen eines klassischen Morton-Neuroms. Hier sollten auch andere Schmerzursachen wie eine Metatarsalgie in Betracht gezogen werden. 

 



Stadien und Verlauf

Eine gängige Stadieneinteilung ist nicht vorhanden. Entscheidend bei der Diagnosestellung sollten immer die Beschwerden des Patienten sein, da Befunde der bildgebenden Untersuchungen nicht zwangsläufig mit Beschwerden zusammenhängen.  

Ohne adäquate Therapie schreitet die Erkrankung häufig fort und verhindert längeres Gehen und laufintensive Sportarten. Ein frühzeitiger Start der konservativen Therapie ist entscheidend, um eine Operation zu verhindern oder aber zumindest lange herauszuzögern sowie Alltagsbelastungen, das Training oder aber Wettkämpfe ermöglichen zu können. 



Diagnostik und Bildgebung

Untersuchungsablauf:

  1. Klinische Untersuchung
  2. Sonographie
  3. Röntgenbild zum Ausschluss von alternativen Ursachen
  4. MRT-Untersuchung
  5. Diagnostische Infiltration von Lokalanästhetika
  6. Bewegungsanalyse zur Detektion von Dysbalancen und Technikdefiziten 

Die Diagnostik des Morton-Neuroms ist klinisch geprägt: Das heißt, dass bei eindeutiger Symptomatik die Bildgebung durch Ultraschall oder MRT-Untersuchung primär der Diagnosesicherung  und dem Ausschluss von Differentialdiagnosen dient.  Entscheidend ist daher die exakte klinische Untersuchung: 

  • Druckschmerzen zwischen zwei Zehengrundgelenken (MTP-Gelenken)
  • Verstärkung des Druckschmerzes durch Annäherung der Zehengrundgelenken (MTP-Gelenken) mit anderer Hand (Gaenslen-Handgriff)
  • Mulder-Test: (7) Tastbares Reiben im Zwischenzehenraum
  • Fehlender Schmerz unmittelbar unter Mittelfußköpfchen 

Eine Ultraschalluntersuchung kann bei ausreichender Erfahrung des Untersuchers den Verdacht erhärten bzw. bei leichter Unsicherheit bestätigen. Auch MRT-Untersuchungen können Neurom-artige Verdickungen zuverlässig darstellen. Problematisch ist allerdings häufig eine falsch positive Untersuchung: Es wird eine Verdickung festgestellt, ohne dass eine eindeutige Symptomatik besteht. Hier besteht die Gefahr, dass falsche Schlüsse gezogen werden und eine Operation erfolgt, ohne dass die Verdickung verantwortlich für die Beschwerden ist. Der oben dargelegte Untersuchungsablauf sollte also dringend eingehalten werden. 

Sollte auch nach der sonographischen Untersuchung noch Unsicherheit hinsichtlich der Ursache der Beschwerden bestehen, so können konventionelle Röntgenbilder oder eine MRT-Untersuchung helfen, andere Ursachen für die Beschwerden auszuschließen: 

  • Vorfuß- oder Zehendeformitäten
  • Arthritis oder Arthrose der MTP-Gelenke
  • Morbus Köhler Typ II (aseptische Knochennekrose der Mittelfußköpfchen) 

Vor Einleitung einer Therapie erscheint die Bestätigung der Verdachtsdiagnose durch eine sogenannte diagnostische Infiltration sinnvoll. Hierbei wird ein betäubendes Lokalanästhetikum exakt in den schmerzhaften Bereich zwischen den MTP-Gelenken (Intermetatarsalraum) gespritzt. Ist der Schmerz anschließend verschwunden oder deutlich gelindert, so kann die die Diagnose „Morton-Neurom“ als gesichert angesehen werden und eine spezifische Therapie kann eingeleitet werden. 



Therapieformen des Morton-Neurom

Morton-Neurom. Ein Läufer-Klassiker. Lesen Sie hier, wie der selbst betroffene Lauf-Experte und Sportarzt es behandelt und worauf Sie unbedingt achten sollten.


Therapie

Durch konservative Therapien können Operationen oft vermieden werden.

Ob eine OP also wirklich nötig ist, können wir Ihnen sagen. Vereinbaren Sie einen Termin.

 

In Anbetracht nicht immer optimaler Operationsergebnisse sollte zunächst immer eine nicht-operative Therapie eingeleitet werden, um den mitunter ja auch nur leichten Beschwerden zu begegnen. So können Schmerzen beherrscht werden und eine Operation oft vermieden werden. Allerdings handelt es sich zumeist um eine rein symptomatische Therapie, die nur Symptome bekämpft, die Ursache allerdings nicht beheben kann. 

 

Konservative  Therapie:

Ziel der konservativen Therapie ist es den mechanisch belasteten Bereich zwischen den Mittelfußköpfchen zu entlasten und somit die Symptome zu lindern. Hierzu sollte passendes, entlastendes Schuhwerk ausgewählt werden. Zusätzliche Entlastung kann durch eine geeignete Einlagenversorgung erzielt werden. 

Analog zur Sehnentherapie spielt auch hier die Stoßwellentherapie (ESWT) eine wichtige Rolle. Sie ist wenig invasiv, birgt keinerlei Risiken und kann zur Symptomlinderung beitragen. Auch die Eigenbluttherapie (siehe ACP, Sehnentherapie) kann erfolgreich eingesetzt werden. Neben dieser gibt es noch diverse andere Verfahren der Injektionstherapie, die die Symptome bekämpfen können: Kortison-Injektionen in den betroffenen Bereich können etwa 30 % der Patienten langfristig schmerzfrei machen. Allerdings kann die Behandlung nicht häufig wiederholt werden und Nebenwirkungen wie Fettgewebsnekrosen können auftreten. Alkoholinjektionen zeigten vergleichbare Wirkungen wie Kortison-injektionen und konnten sogar eine Größenreduktion des Neuroms erzielen. Zuletzt gibt es die Möglichkeit, ähnlich wie etwa beim Piriformis-Syndrom, Botox-Injektionen durchzuführen. Hier zeigen sich gute Ergebnisse, es fehlen allerdings Langzeitergebnisse. 

 

Kraft-, Koordinations- und Lauftechniktraining gehören ebenfalls zu einem vollständigen Therapiekonzept. Mittels Bewegungsanalyse können Unregelmäßigkeiten und Defizite aufgedeckt werden. Die Behebung solcher Defizite sorgt für ein stabileres Bewegungssystem, das weniger anfällig für Verletzungen ist und mehr Belastung kompensieren kann. (2)   

 

  

Operative Therapie:

Nach ausgeschöpfter konservativer Therapie wird das Morton-Neurom operativ (2) entfernt. Außerdem haben Untersuchungen gezeigt, dass es sinnvoll erscheint, das Querband (DTML) zu durchtrennen. Es unterscheiden sich im Wesentlichen zwei Zugangswege: 

 

  1. Schnitt am Fußrücken (dorsaler Zugang): Bei der ersten Operation wird von den meisten Operateuren dieser sogenannte dorsale Zugang bevorzugt. Im Gegensatz zum alternativen plantaren Zugang zeigten Studien geringere Komplikationsraten (Infekt, Narbenkomplikation) sowie frühere Belastungsfähigkeit des Fußes.
  2. Schnitt an der Fußsohle (plantarer Zugang): Dieser operative Zugangsweg eignet sich, wenn die erste Operation nicht zum gewünschten Erfolg führt und eine Folgeoperation nötig wird. Einigen Studien zufolge wird bei Folgeeingriffen sogar ein besseres OP-Ergebnis über den plantaren Zugang erzielt. Viele Operateure sind allerdings überzeugt, auch bei Revisionseingriffen über den dorsalen Zugang bessere Operationsergebnisse zu erzielen. 


Dr. Matthias Marquardt - Stoßwellentherapie

Mehr Informationen zur Stoßwellentherapie finden Sie hierWenn Sie weitere Fragen habe, beraten wir Sie gerne in unserer Video-Sprechstunde oder in unserer Praxis.



Prognose

Der Erfolg der nicht operativen Therapie wird je nach Literatur zwischen 30 und 90% (2,8) sehr unterschiedlich angegeben. Einheitlich wird allerdings berichtet, dass es sich zumeist um ein höchst hartnäckiges Problem handelt, das nicht selten operativ behandelt werden muss.

Operative Entfernungen des Morton-Neuroms sind in 51–85% (2) erfolgreich bei weniger Komplikationen sowie schnellerer Belastbarkeit bei dorsalem Zugangsweg der Operation. Etwa 20–40% der Revisionsoperationen, das heißt der nötigen Folgeoperationen bei nicht erfolgreicher primärer Operation sind nicht erfolgreich. (2)

Es ist also besonders wichtig, über Chancen und Risiken aufzuklären, damit keine falsche Erwartungshaltung bezüglich des Operationserfolgs aufgebaut wird.



Tipp von Dr. Marquardt

Stoßwelle!

Neben Muskeltraining, einer Optimierung des Schuhwerkes sowie ggf. einer adäquaten Einlagenversorgung sollte Stoßwellentherapie zum Einsatz kommen. Wie auch in der konservativen Therapie der Sehnenerkrankungen kann die risikofreie Therapieform eine deutliche Symptomverbesserung erreichen und Operationen verhindern.



Übungsprogramm

Neben den ärztlichen und therapeutischen Behandlungen können Sie sich auch selbst um die effektive Heilung Ihrer Beschwerden kümmern. Sie finden hier die Auswahl der besten Übungen von Dr. Marquardt und seinem Therapeutenteam:


ÜBUNG 1

Stabilisierung der Fuß- & Beinachse auf dem Wobblesmart

Stellen Sie sich einbeinig barfuß auf einen Therapiekreisel (Wobblesmart®). Bauen Sie über Ferse, Klein- und Großzehe das Fußgewölbe auf (Bild 1), indem Sie die Zehen fest auf den Boden drücken. Achten Sie darauf die Zehen nicht "einzukrallen". Bauen Sie Körperspannung auf. Das Knie ist gestreckt, jedoch locker und beweglich, spannen Sie das Gesäß und den Bauch an, richten sich über die Wirbelsäule auf, die Schultern sind hinten unten und der Kopf gerade. Halten Sie den Therapiekreisel im Gleichgewicht. 

 

Variieren Sie die Übung, indem Sie immer wieder den Körperschwerpunkt verändern und Sie angehalten sind, den Kreisel neu auszutarieren. 

Sie können die Position des freien Beines verändern, z. B. vorne hochziehen, nach hinten/zur Seite wegstrecken, vorne/hinten kreuzen.

Ebenfalls können Sie einen Ball oder schweren Gegenstand um den Körper oder das freie Bein kreisen lassen oder sich einen Ball zuwerfen lassen. 

Achten Sie darauf, das Fußgewölbe stetig aufgebaut zu halten und korrigieren dies, wenn die Spannung nachgelassen hat. 

 

Wiederholungsanzahl:

3–5 x 1–3 Minuten



ÜBUNG 2

Fußgewölbe auf dem Wackelbrettchen

Stellen Sie sich barfuß auf das Wackelbrettchen mit der diagonalen Leiste. Diese soll von der Ferse (außen) zur Großzehe (innen) verlaufen. Bauen Sie über Ferse, Klein- und Großzehe das Fußgewölbe auf, indem Sie die Zehen fest auf den Boden drücken und die Muskulatur der Fußsohle fest anspannen. Achten Sie darauf, die Zehen nicht "einzukrallen". Bauen Sie Körperspannung über Knie, Hüfte, Wirbelsäule und den Kopf auf. 

Halten Sie das Wackelbrettchen entsprechend der jeweiligen Achse im Gleichgewicht. 

 

Es gibt drei Möglichkeiten auf den Wackelbrettchen zu trainieren

a) diagonale Achse

b) vertikale Achse – teilt den Fuß längs

c) horizontale Achse – teilt den Fuß quer

 

Wiederholungsanzahl: 

3–5 x 30–60 Sek./Seite



ÜBUNG 3

Fußspirale

Setzen Sie sich bequem auf einen Stuhl. Nehmen Sie einen Fuß in beide Hände, wobei eine Hand die Ferse, die andere den Vorfuß umfasst. Achten Sie darauf keinen "Spitzfuß" zu machen, sondern der Fuß steht gerade mit einem rechten Winkel zum Unterschenkel.

"Durch eine Drehung der Ferse nach außen (Supination) und des Vorfußes nach innen (Pronation) "wringen" Sie den Fuß wie ein Handtuch "aus". Kehren Sie wieder in die Ausgangsposition zurück. Im Bereich der Fußsohle am Vorfuß kann der haltende Daumen fest in den Beschwerdebereich gedrückt werden und so zusätzlich eine Massagefunktion ausüben. 

 

 

Wiederholungsanzahl:

3–5 min/Fuß mit einer Intensität im Wohlfühlbereich

 



Weiterführenden Infos

Eine gute Trainingsplanung ist entscheidend für Ihr effektivstes Training und dem Vorbeugen von Verletzungen. Hier finden Sie weitere hilfreiche Quellen oder Sie machen einfach einen Termin in unserer Praxis. Wir helfen Ihnen gerne.


Trainingsequipemt

Rubber Bands

Training zwischendurch für Hand und Fuß.

Klein, leicht und platzsparend.

ARTZT vitality Wobblesmart

Smartes Balancetraining.

Übungen auf dem Wobblesmart.



Behandlung

Vereinbaren Sie mit uns einen Termin.

Wir helfen Ihnen kompetent und mit neusten Behandlungstechniken, damit Ihre Verletzung bald der Vergangenheit angehört.

Gute Besserung.



QUELLEN

(1) Niethard FU, Pfeil J, Biberthaler P. Duale reihe orthopädie und unfallchirurgie. Georg Thieme Verlag; 2017. 

(2) Di Caprio F, Meringolo R, Shehab Eddine M, Ponziani L. Morton’s interdigital neuroma of the foot: A literature review. Foot and Ankle Surgery. 2018;24(2):92-98. http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S1268773117300346. Accessed Feb 27, 2019. doi: 10.1016/j.fas.2017.01.007. 

(3) Schünke M, Schulte E, Schumacher U, Voll M, Wesker K. Prometheus allgemeine anatomie und bewegungssystem, 2. überarbeitete und erweiterte auflage. . 2014.

(4) Bradley N, Miller WA, Evans JP. Plantar neuroma: Analysis of results following surgical excision in 145 patients. South Med J. 1976;69(7):853-854. http://europepmc.org/abstract/med/941051. Accessed Feb 27, 2019. 

(5) Peck E, Finnoff JT, Smith J. Neuropathies in runners. Clinics in Sports Medicine. 2010;29(3):437-457. https://www.sportsmed.theclinics.com/article/S0278-5919(10)00017-7/abstract. Accessed Feb 27, 2019. doi: 10.1016/j.csm.2010.03.002.

(6) Kasparek M, Schneider W. Surgical treatment of morton's neuroma: Clinical results after open excision. International Orthopaedics. 2013;37(9):1857. https://www-1ncbi-1nlm-1nih-1gov-1mf9loa8u03bb.han.mh-hannover.de/pmc/articles/PMC3764278/. Accessed Feb 27, 2019. doi: 10.1007/s00264-013-2002-6. 

(7) JD M. The causative mechanism in morton's metatarsalgia. The Journal of bone and joint surgery. 1951;1. https://www-1ncbi-1nlm-1nih-1gov-1mf9loa8u03c8.han.mh-hannover.de/pubmed/?term=The+causative+mechanism+in+Morton%27s+metatarsalgia. Accessed Feb 27, 2019. 

(8) Engelhardt M, Albrecht S. Sportverletzungen diagnose, management und begleitmaßnahmen offizielles manual der GOTS. 3. überarbeitete Auflage ed. München: Elsevier, Urban & Fischer; 2016:940. Accessed Feb 15, 2019. 10.1016/j.fuspru.2010.07.006.